中医内科学- 第51部分

痞满的临床表现与西医学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似，这些疾病若以脘腹满闷不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。

【病因病机】

饮食不节、情志失调、药物所伤等可引起中焦气机阻滞，脾胃升降失常而发生痞满。

一、病因

1。饮食不节

饥饱失常，或恣食生冷，或嗜食辛辣，或过食肥甘，或茶酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿中阻，胃气壅塞，升降失司，而成痞满。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”

2。情志失调

抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”

3。药物所伤

误用、滥用药物，或因他病长期大量应用大寒大热或有毒药物，损伤脾胃，内生寒热，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如《太平圣惠方·治乳石发动心膈痞满腹痛诸方》日：“因服冷药太过，致心膈痞满。”

二、病机

脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机，肝气条达，则脾升胃降气机顺畅。上述病因的出现，均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。

痞满的病性有虚实之分。痞满初期，多为实证。如因饮食、药物等实邪于胃，导致脾胃运纳失职，痰湿内生，中焦气机阻滞，升降失司，出现痞满；如情志失调，肝郁气滞，逆犯脾胃，可致气机郁滞而成痞；如为热性药物所伤，或食滞、气郁、痰湿停留日久，均可导致热邪内蕴，困阻脾胃而成痞。实痞日久，可致虚痞。如饮食、药物所伤，日久失治，或痰湿困脾日久，使正气El渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱者，均可致中焦运化无力而成气虚之痞；湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，导致胃阴亏损，胃失濡养，和降失司，而成阴虚之痞。因实痞常与脾虚不运、升降无力有关，虚痞之脾胃亏虚，也易招致实邪内侵，所以临床上，每见虚实互兼、寒热夹杂之证，且时轻时重，反复发作。

总之，痞满的基本病位在胃，与肝、脾关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为本病的病机关键。病理性质不外虚实两端，实即实邪（食积、痰湿、气滞等）内阻，虚则脾胃虚弱（气虚或阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。以脘腹满闷不舒为主症，并有触之无形，按之柔软，压之无痛的特点。

2。发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。

3。多由饮食、药物、情志等因素诱发。

二、病证鉴别

1。痞满与胃痛

两者病位同在脘腹部，且常相兼出现。然胃痛以胃气阻滞，不通则痛为主要病机，临床上胃痛以疼痛为主，痞满以满闷不适为患；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。

2。痞满与鼓胀

两者均有自觉脘腹满闷的症状，但鼓胀基本病理变化为肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。临床上鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征。鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。

3。痞满与积聚

两者均可有脘腹满闷的特征，但积聚的病机主要为气机阻滞，瘀血内结。临床上痞满的满闷不适，系自觉症状，而无块状物可扪及；积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。

4。痞满与胸痹

胸痹主要病机为心脉痹阻，临床以胸部闷痛为主症，常兼气短、心悸等症，偶有痛彻脘腹情况。而痞满则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨虚实

体壮气实，痞满不减，按之尤著，食后为甚，能食便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞。体虚气怯，痞满时作，喜揉喜按，食少纳呆或食后迟消，大便清利，脉虚无力者属虚痞。

2。辨寒热

痞满绵绵，遇寒则甚，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉者属寒。痞满势急，遇热则甚，口渴喜饮，口苦便秘，舌红苔黄，脉数者为热。

二、治疗原则

痞满的基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失职。所以，治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。根据其虚实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补泻并用。补虚重在补脾益胃，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。治疗中应注意无论补泻用药不可过于峻猛，以免重伤脾胃，对于虚痞，尤当慎重。

三、证治分类

（一）实痞

1。饮食内停证

症状：脘腹满闷而胀，进食尤甚，嗳腐吞酸，厌食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。

治法：消食和胃，行气消痞。

代表方：保和丸加减。本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者。

常用药：山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃降逆，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。

若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽；胀满明显者，可加枳实、厚朴、。大腹皮；若食积化热，大便秘结者，加大黄、槟榔导滞通便，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便溏者，加白术、扁豆健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消痞除满，健脾和胃。

2。痰湿中阻证

症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，身重困倦，头昏纳呆，暖气呕恶，口淡不渴，舌苔白厚腻，脉沉滑。

证机概要：痰湿阻滞，脾失健运，气机不和。

治法：除湿化痰，理气和中。

代表方：平胃散合二陈汤加减。前方燥湿运脾，行气和胃，后方燥湿化痰，理气和中，两方合用，共奏燥湿健脾、化痰利气之功，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之证。

常用药：苍术、厚朴燥湿除满；半夏、陈皮化痰理气；茯苓健脾利湿；甘草健脾和胃。

若痰湿盛而满闷甚者，可加紫苏梗、桔梗、藿香等；若气逆不降，嗳气不止者，加旋覆花、代赭石化痰降逆；如渴不欲饮，水入即吐，可合用五苓散以化饮消痞；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，可改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者，加用党参、白术、砂仁以健脾和中。

3。湿热阻胃证

症状：脘腹胀闷不舒，灼热嘈杂，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，大便干结或黏滞不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。治法：清热化湿，和胃消痞。

代表方：泻心汤合连朴饮加减。前方泄热破结，后方清热燥湿、理气化浊，两方合用，可增强清热除湿、散结消痞之功，用于脘腹胀闷嘈杂、口干口苦、舌红苔黄腻之痞满者。

常用药：大黄泻热散痞，和胃开结；黄连、黄芩苦降泄热和中；厚朴理气燥湿；石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。

若灼热嘈杂明显者，可加蒲公英、连翘、瓦楞子；若恶心呕吐明显者，加竹茹、白蔻仁、生姜；若大便黏滞不畅者，可加蚕砂、皂角子、泽泻等以除湿导浊；若津液受伤明显，口干舌燥者，可加天花粉、沙参以清热生津。如寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。

4。肝胃不和证

症状：脘腹痞闷不舒，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

证机概要：肝气犯胃，肝胃不和，气机逆乱。

治法：疏肝解郁，和胃消痞。

代表方：越鞠丸合枳术丸加减。前者长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁，后者消补兼施，长于健脾消痞，合用能增强行气消痞功效，用于治疗脘腹胀满连及胸胁、郁怒心烦之痞满者。

常用药：香附、川芎疏肝散结，行气活血；苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶清香升散，和胃醒脾。

若胀满较甚者，酌加柴胡、大腹皮、青皮，或用五磨饮子加减以理气导滞消胀；若心烦不寐者，可加合欢皮、郁金、酸枣仁解郁安神；若郁而化火，嘈杂反酸者，可合用左金丸；若痞满日久不愈，舌暗脉涩，可加丹参、莪术、三棱等活血散结。

（二）虚痞

1。脾胃虚弱证

症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。

治法：补气健脾，升清降浊。

代表方：补中益气汤加减。本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力的脘腹胀满者。

常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳；当归养血和营以助脾；陈皮理气消痞。

若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴；纳呆厌食者，加砂仁、神曲等醒脾开胃；若四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。

2。胃阴不足证

症状：脘腹痞闷，嘈杂不舒，饥不欲食，恶心暖气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。

证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降。

治法：养阴益胃，调中消痞。

代表方：益