中医内科学- 第49部分

此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹部疼痛还应结合辨病予以排除。

【辨证论治】

一、辨证要点

胃痛的辨证应区分为寒热、虚实、气滞、血瘀的不同。

1。辨虚实

虚者多病程长，痛处喜按，饥时痛著，纳后痛减，体弱脉虚。属虚者应进一步辨气虚、阳虚与阴虚。实者多病程短，痛处拒按，饥时痛轻，纳后痛增，体壮脉盛。属实者应进一步辨别不同的病理因素为病。

2。辨寒热

胃痛遇寒痛甚，得温痛减，泛吐清水者为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，喜凉恶热，泛吐酸水者为热证。寒与热均有虚实之分。

3。辨气滞、血瘀

一般初病在气，久病在血。气滞者，多见胀痛，痛无定处，或攻窜两胁，疼痛与情志因素密切相关；血瘀者，疼痛部位固定不移，持续疼痛，入夜加重，舌质紫暗或有瘀斑，或兼见呕血、便血。

各证往往互相兼杂和动态转化，如虚实兼夹、寒热错杂、气血同病等，必须根据临床表现全面进行分析，综合诊断。

二、治疗原则

胃痛的治疗以理气和胃止痛为大法，旨在疏通气机，通而痛止，即所谓的“通则不痛”。然在使用理气和胃之法时，还必须根据不同证候，采取相应治法。如实证者，应区别寒凝、气滞、胃热、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、清泄肝胃、通络化瘀治法；虚证者当辨虚寒与阴虚，分别治予温胃健中或滋阴养胃。

要从广义的角度去理解和运用“通”法，绝不能局限于狭义的“通”之一法。如属于胃寒者，散寒即所以通；属于食停者，消食即所以通；属于肝气犯胃者，理气即所以通；属于肝胃郁热者，泄热即所以通；属于湿热中阻者，清化湿热即所以通；属于瘀阻胃络者，化瘀即所以通；属于阴虚者，益胃养阴即所以通；属于脾胃虚寒者，温胃健中即所以通。只有结合具体病机，采取相应治法，使之丝丝人扣，才符合“通法”之本意。

三、证治分类

1。寒邪客胃证症状：胃痛暴作，拘急冷痛，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口不渴，喜热饮，有感寒或食冷病史，舌苔薄白，脉弦紧。

证机概要：寒凝胃脘，暴遏阳气，气机郁滞。

治法：温胃散寒，理气止痛。

代表方：良附丸加味。本方温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒的胃痛之证。

常用药：高良姜、吴茱萸温胃散寒；香附、陈皮、木香行气止痛。

若病情较轻，可服生姜汤，结合局部热熨即可缓解。若寒邪较著，加荜茇、川椒、肉桂、厚朴等，以助散寒理气止痛；如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、桂枝、防风等以疏散风寒；若因过食生冷而夹有宿食停滞，兼见胸脘痞闷，嗳气或呕吐者，可加神曲、鸡内金、莱菔子、半夏等，或加服保和丸以消食导滞，降逆止呕。若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。

2。饮食伤胃证

症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，有暴饮暴食病史，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：饮食积滞，壅阻胃气。

治法：消食导滞，和中止痛。

代表方：保和丸加减。本方消食导滞，适用于饮食停滞，胃痛胀满，嗳腐吐食的胃痛证。

常用药：神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓、半夏、陈皮和胃化湿；连翘散结清热。

若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若食积化热，嗳腐酸臭者，加黄连、栀子以清热；若胃脘胀痛而便秘者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。

3。肝气犯胃证

症状：胃脘胀痛，或攻撑窜动，牵引背胁，遇怫郁烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。

证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气的作用，用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。

常用药：柴胡、川芎、香附、陈皮散郁和中；白芍、甘草缓急止痛；枳壳、佛手、绿萼梅理气解郁而不伤阴。

若疼痛较著者，可加用金铃子散、青木香、郁金等，以增加理气止痛之效；若嗳气频繁者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；泛吐酸水者，加左金丸，或加炙乌贼骨、川贝母、煅瓦楞子等和胃制酸。若痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热证，改用化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸以疏肝泄热和胃。郁热迫血妄行，吐血、便血者，宜加大黄、地榆、白及粉等以凉血止血。若病情反复久延，脾气亦伤，胃痛而胀，饮食不佳，神疲乏力，属肝郁脾虚证，宜疏肝健脾，理气和胃，用逍遥散加佛手、香附、砂仁、郁金等。

4。湿热中阻证

症状：胃脘灼痛，吐酸嘈杂，脘痞腹胀，纳呆恶心，口渴不欲饮水，小便黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。

治法：清化热湿，理气和胃。

代表方：清中汤加减。本方具有清化中焦湿热的作用，适用于痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛。

常用药：黄连、栀子清热燥湿；半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾；陈皮、甘草理气和中。

湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩、连翘清胃泄热；伴恶心呕吐者，加竹茹、代赭石以清胃降逆；大便秘结不通者，可加大黄（后下）通下导滞；气滞腹胀者，加厚朴、枳实以理气消胀；兼有食积停滞，纳呆少食者，加炒三仙、莱菔子以消食导滞。

5。瘀血停胃证

症状：胃脘刺痛，痛有定处，按之痛甚，疼痛延久屡发，食后加剧，入夜尤甚，甚或出现黑便或呕血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。

治法：化瘀通络，理气和胃。

代表方：失笑散合丹参饮加减。前方活血行瘀，散结止痛，治血瘀内阻之胃痛。后方调气化瘀，治胃痛因气滞血瘀所致者。

常用药：蒲黄、五灵脂、丹参化瘀定痛；檀香、砂仁理气和胃而止痛。

若胃痛甚者，可加延胡索、郁金、九香虫、木香、枳壳以加强活血行气止痛之功；若见呕血及黑便等出血现象者，当以止血为先，宜去檀香、砂仁，加大黄、茜草根、三七粉等化瘀止血。

6。脾胃虚寒证

症状：胃脘隐痛，绵绵不休，空腹痛甚，得食则缓，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，食少纳呆，大便溏薄，神疲倦怠，四肢不温，舌淡苔白，脉虚缓无力。

证机概要：中焦虚寒，胃失温养。

治法：温中健脾，和胃止痛。

代表方：黄芪建中汤加减。本方甘温补虚，缓中止痛，适用于胃脘隐痛，喜温喜按之脾胃虚寒证。

常用药：黄芪、白术补气健脾；桂枝温胃散寒；白芍、饴糖、大枣、甘草缓急止痛。

若泛吐酸水者，去饴糖，加吴茱萸、煅瓦楞子以制酸止痛；若泛吐清水较多，或胃中有振水音，宜加干姜、半夏、陈皮、茯苓，或配用苓桂术甘汤以温化饮邪；若寒甚者，可合用理中丸，或改用大建中汤温中散寒；若疼痛较著，加延胡索以止痛。

7。胃阴不足证

症状：胃脘隐隐灼痛，有时嘈杂似饥，或似饥而不欲食，口于咽燥，大便于结，舌红少津，或光剥无苔，脉弦细无力。

证机概要：胃阴不足，润降失司。

治法：养阴益胃。

代表方：益胃汤加味。本方养阴益胃生津，用于脾胃阴虚，胃脘隐痛，口干咽燥，舌干苔少等症。

常用药：北沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛甘凉以滋养胃阴；佛手、绿萼梅调气止痛。

若胃中嘈杂，或有吞酸者，可加左金丸以制酸和胃；胃酸明显减少者，当酌加乌梅、诃子肉、鸡内金等，以增强酸甘化阴之力；胃脘胀痛较剧，兼有气滞者，宜加厚朴花、金铃子散等行气止痛；若便秘，可酌加麻仁、瓜蒌仁以润服通便；倦怠乏力，不思饮食，属气阴两虚者，加太子参、山药、白术以益气养阴。

【预后转归】

急性胃痛多以实证为主，治疗调护及时得当多能向愈。久病迁延则多由实转虚，形成虚实夹杂，或寒热互结，或气滞血瘀，病情复杂，易反复发作，合理的治疗调摄仍能使病情得到缓解或康复。若病情由轻转重，或血不循经，形成便血、吐血；或毒热内结，三焦壅塞，形成剧烈腹痛；或脾胃衰败，气血生化无源，形成虚劳；或由痰瘀互结，形成徽积、噎膈等，俱属危重证候，应采取综合措施予以诊治。

【预防调护】

本病的饮食调摄十分重要。要养成良好的饮食规律和习惯，忌暴饮暴食，饥饱无常；忌长期饮食生冷、醇酒、炙赙等物；忌过用苦寒、燥热伤胃的药物。

患病后饮食以少食多餐、清淡易于消化为宜，避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，必要时进流质或半流质饮食。保持精神愉快，性情开朗，避免忧思恼怒等情志内伤。要劳逸结合，起居有常，避免外邪内侵。

【临证备要】

1。治肝可以安胃。肝胃失调所致胃痛十分常见，主要有以下情况：一为疏泄太过，木旺克土，治疗以抑肝气、泻肝火为主，并重视酸甘之品以敛肝、缓肝的运用；二为疏泄不及，木郁土壅，治疗宜用辛散之品，疏肝理气；三为脾胃亏虚，土虚木乘，通过健脾益气、益养胃阴以培土，酌配酸敛以抑肝。而辛开苦降以泄肝安胃止痛则在胃痛肝胃失调证候的治疗中有广泛的应用。治肝诸法在应用时应相互配合，疏敛有度，补泻适宜，方合肝脾疏运之性。患者在接受药物治疗的同时，还必须怡情适怀，方能达到预期效果。

2。注意“