走而不守，有斩关夺门之力，号为“将军”。关格由于脾肾衰败，气化无权，两便失司，临床上不仅可见尿闭，亦可出现大便秘结，应用大黄通腑泄浊，使邪有出路，对于缓解病情十分必要。大黄为寒下之品，适宜于里热实证。但关格多系正虚邪实之证，因此常扶正与攻下并用，扶正的目的是为了顾护正气，如果一意攻下，往往正虚不支，正随邪脱。正虚有气虚、阳虚、阴虚之分，所以扶正攻下可以益气、养血、温阳、养阴诸法与攻下并用。凡阳虚便秘者，常配温阳益气之药，常用方有温脾汤、大黄附子汤等。凡阴血亏虚便秘者，宜采用增水行舟、滋阴养血攻下法，常用方为增液承气汤、四物汤、麦味地黄汤等。另外，在运用大黄导泻时，当中病即止，大便宜每天2～3次软便为佳，不可令腹泻无度，否则会更伤胃气，使病情恶化。大黄的用量因人而异，可由3g增至15g。大黄生用、后下，制大黄同煎，也有讲究。一般而言，老人、小儿、体质极弱者，应选制大黄同煎，作用缓和而持久；如是大便燥结较甚，则应选生大黄后下方能达到通腑泄浊的作用。
【医案举隅】
王某，女，42岁。
因头晕8个月住院。
主要症状：头晕，恶心，时有呕吐，胸闷胁痛，全身乏力，纳食不香。尿量少，大便时干时稀，下肢浮肿，面色苍白无华，舌质淡嫩，舌体胖，边有齿痕，舌苔薄腻，脉象沉细稍弦。
中医辨证为脾虚肝郁。脾虚则纳食不香，清阳不升，浊阴不降，故见头晕、恶心，甚则湿浊上逆而有呕吐。脾虚津液运化失职而湿聚为肿。肝气郁结，则见胸闷胁痛。拟疏肝健脾治之，方用香砂六君子汤合逍遥散加味。
处方：东北人参10g（另煎对入），苍白术各109，茯苓30g，甘草6g，法半夏15g，陈皮10g，广木香10g，砂仁6g，柴胡12g，白芍12g，生姜6g；薄荷3g。
服上方后，头晕减轻；恶心呕吐消失，纳食增加，尿量增多，下肢浮肿全消，胸闷痛亦消失。继守原方治疗，共服55剂。出院后门诊继续治疗，迄今已1年零8个月，病情稳定。
编者按：此例关格为脾虚肝郁，两脏合病，脾虚转输无力，肝郁则疏泄失职，以致三焦不通，气化不行，下窍不利，清浊相干为病。间者并行，肝脾同治。治脾用香砂六君子汤，疏肝用逍遥散。服药后脾运肝疏，水精四布，五经并行，重病转轻。
（时振声。肾炎中医证治要义。人民卫生出版社。1986）
【古代文献精选】
《兰室秘藏·小便淋闭门》：“关则不得小便……分在气在血而治之，以渴与不渴而辨之。如渴而小便不利者，是热在上焦肺之分，故渴而小便不利也。……如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。”
《景岳全书·关格》：“关格证，所伤根本已甚，虽药饵必不可废。如精虚者当助其精，气虚者当助其气。其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之。斯固治之之法，然必须远居别室，养静澄心，假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一曝十寒，得失相半，终无济于事也。”
《证治汇补·癃闭附关格》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降。所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”
第五节阳痿
阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。
长沙马王堆出土的古籍中有十分丰富的古代房中学内容，已有对阳痿初步认识的内容记载，其中竹简《十问》认为阳器与身俱生而先身死。《灵枢·邪气脏腑病形》称阳痿为“阴痿”。《素问·五常政大论》日：“气大衰而不起不用。”隋·巢元方《诸病源候论。虚劳阴痿候》认为。‘‘劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”在治疗上亦以温肾壮阳为主。《神农本草经》记载了治疗阳痿的药物15种，如白石英、巴戟天、石斛、肉苁蓉、五味子、蛇床子、桑螵蛸、阳起石、淫羊藿等，这些药物多为后世医家治疗阳痿所沿用。明清时期对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如明·王纶《明医杂著·卷三》说：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛‘前阴后阴源流》云：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”自隋代巢元方《诸病源候论》至清末韩善征《阳痿论》专著，对阳痿的认识逐渐完善，治法除补肾之外，尚有从心（心包）、脾胃、肝（胆）等脏腑经络论治。《阳痿论》强调辨证，以虚实论阳痿，反对滥用燥烈温补。
西医学中各种功能性及器质性疾病造成的男子阴茎勃起功能障碍，可参照本病辨证论治。
【病因病机】
本病的病因主要有劳伤久病、饮食不节、七情所伤、外邪侵袭等；发病机理为肾、肝、心、脾受损，经脉空虚，或经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿。
一、病因
1。禀赋不足，劳伤久病
先天不足，或沉湎情色，恣情纵欲，房事不节，及早婚多育，手淫频繁等，均可以造成肾精亏损，命门火衰，而导致阳事不举。久病劳伤，损伤脾胃，气血生化不足，或年老体衰，气血不充，宗筋失于温养，则痿软不兴。《素问·痿论》说：“人房太甚，宗筋弛纵，发为筋萎。”再如《类证治载·阳痿》所言：“阳之痿多由色欲竭精，或思虑劳神，或惊恐伤肾，或先天禀弱，或后天食少……而致阳痿者。”
2。情志失调
情志不遂，忧思郁怒，致肝失条达，疏泄不利，气机不畅，脉络不张，血液不充，宗筋弛纵，则病阳痿。思虑太过，劳伤心脾，气血不足，宗筋失荣，故阳痿难举。或大惊猝恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，则阳事不举。《景岳全书·阳痿》说：“凡惊恐不释者，亦致阳痿。经日恐伤肾，即此谓也……又或于阳旺之时，忽有惊恐，则阳道立痿，亦其验也。”
3。饮食不节
长期饮食不节，或大病久病损伤脾胃，失却调养，气血生化不足，不能输布精微以养宗筋，则宗筋不举而痿软。或过食肥甘厚腻，致使脾虚失运，酿生湿热，下注宗筋，气机受阻，痿而不举。
4。外邪侵袭
久居湿地或外感湿热，蕴结肝经，下注宗筋，气机受阻，发为阳痿。或寒湿伤阳，阳为阴遏，也可发为阳痿。
二、病机
阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肾、肝、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣，或肝郁湿阻，经络失畅，气血失充，导致宗筋不用而成。肾藏精，寓元阴元阳，主生殖，开窍于阴器，为作强之官，技巧出焉；肝藏血，主疏泄，调畅气机，司宗筋。宗筋者，一指一身之筋，二特指男子前阴。肾精、肝血是性器官生理活动的物质基础，肾气为其动力，肝气疏泄则使其气机通畅，血液充盈，当举则举。情欲平复之后，血液归藏于肝，当痿则痿。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动，如若忧虑伤心，心血暗耗，心火不动，则心难行君主之令，而阴茎软而不举。肾虚精亏，真阳衰微，精亏失润，阳衰失温，则宗筋不振，无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，气血不达宗筋，则宗筋不聚，阳事难举。脾之经筋皆聚于阴器，脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养，乃阳事不举。故阳痿之病位在宗筋，与脏腑经络、气血阴阳失调皆相关，主要病在肾、肝、心、脾。
阳痿的病理性质有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不疏，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚，或因病致郁，加重病情。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。虚损之脏腑因功能失调形成各种病理产物，又可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病人络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外，心脾肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，抑郁不欢，久之大多兼夹肝郁不疏之实证，以至病情更加错综复杂。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。
2。常有性欲下降，神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。
3。常有操劳过度、手淫频繁、房事不节、久病体弱、情志失调及消渴、郁证、惊悸等病史。
二、病证鉴别
阳痿与早泄：阳痿是指欲性交时阴茎不能有效勃起，包括痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证。早泄是指性交时阴茎能勃起，但因过早达到高潮射精，导致性交过早结束的病证。二者在临床表现上有明显差别，若早泄日久不愈，可导致阳痿，或二者并存。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨虚实
虚则乏力气短、腰酸腿软、尿频清长、舌淡脉细，实则胸闷胁胀、烦躁易怒、便结溲黄、舌红苔黄（腻）。若有虚实夹杂者，需辨虚损之脏腑、夹杂之病邪。
2。审寒热
寒则面白、肢寒、舌淡苔白、脉沉细，热则面红、溲赤、便结、舌红苔黄、脉滑数。
3。明脏腑
情志所伤，郁怒所致，病在肝或心；外受湿热，邪客肝经；气血不足或湿热内蕴，则脾胃先病，后入肝经；恣情纵欲，肾精先亏，精损及阳；胆怯多疑，病在心、胆、肾。
二、治疗原则
总的治疗原则为补肾疏肝，健脾益气，行气活血，恢复前阴宗筋气血正常运行。年轻而体壮者，病多在心肝，实证者为多，治以调和�