《中医内科学》

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中医内科学- 第84部分


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二、病证鉴别

水肿与支饮、溢饮:三者均可见气喘、水肿。支饮为肺、脾、肾三脏阳气不足,水饮上凌心肺,支撑胸胁,症见气喘息粗,胸胁支满,甚则面目、四肢浮肿。溢饮为风寒闭塞玄府,肺失输布,饮溢四肢,症见喘咳痰多,胸闷身痛,恶风无汗,甚则肢体浮肿。而水肿为肺、脾、肾三脏功能失调,水液停聚,症见肢体浮肿,小便不利,甚则胸水、腹水、喘息。鉴别要点在于水肿病为先肿而后喘,支饮、溢饮则先喘后肿。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨阳水、阴水

阳水多由风邪、疮毒、水湿引起。发病较急,每成于数日之间,肿多由面目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷,旋即复起,兼有风寒、风热等表证,病在肺、脾,属表证、实证,一般病程较短。阴水多为饮食劳倦、先天或后天因素导致的脏腑亏损引起。起病缓慢,肿多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥,属里证、虚证或虚实夹杂证,病在脾、肾,一般病程较长。

2。辨脏腑病位

水肿应辨病变脏腑在肺、在脾、在肾、在心之不同。在肺多并见咳嗽气喘;在脾多见脘腹满闷;在肾多见腰膝酸软;在心多见心悸怔忡。对于虚实夹杂,多脏共病者,应辨本虚标实之主次。

二、治疗原则

发汗、利尿、泻下逐水是水肿治疗的三条基本原则。具体而言,应视阳水、阴水之不同而异。阳水以祛邪为主,可采用发汗、利水或攻逐,同时配合解毒祛湿、理气化湿等法;阴水当以扶正为主,健脾温肾、益气养阴,同时配以行气、活血、利水等法。对于虚实夹杂者,则当兼顾,须视患者的体质、病邪情况、水肿程度,采取先攻后补或攻补兼施。

三、证治分类

(一)阳水

1。风水相搏证

症状:眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,多有恶寒,发热,肢节酸楚,小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。

证机概要:风邪袭表,肺气闭塞,通调失职,风遏水阻。

治法:疏风解表,宣肺行水。

代表方:越婢加术汤加减。本方具有宣降肺气、祛风利水之功效,主治风水之证。

常用药:麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺;白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水;石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。

风寒偏盛,减石膏,加苏叶、桂枝、防风祛风散寒;若风热偏盛,减麻黄,加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根,以清热利咽,解毒散结;若咳喘较甚,可加杏仁、前胡,以降气定喘;如见汗出恶风,卫阳已虚,则用防己黄芪汤加减,以益气行水。

2。湿毒浸淫证

症状:眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍,甚则溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。

证机概要:疮毒内归脾肺,肺失通调,脾失转输,水湿内停。

治法:宣肺解毒,利湿消肿。

代表方:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿,治风水在表之水肿;后方清解热毒,治疮毒内归之水肿。二方合用,共奏宣肺利水、清热解毒之功,主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。

常用药:麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水;金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。

脓毒甚者,当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒;湿盛糜烂者,加苦参、土茯苓;风盛瘙痒者,加白鲜皮、地肤子;血热而红肿,加丹皮、赤芍;大便不通,加大黄、芒硝;症见尿痛、尿血,乃湿热之邪下注膀胱,伤及血络,可酌加凉血止血之品,如石韦、大蓟、荠菜花等。

3。水湿浸渍证

症状:起病缓慢,病程较长,全身水肿,下肢为甚,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓。

证机概要:水湿内侵,困阻脾阳,脾失转输,水泛肌肤。

治法:运脾化湿,通阳利水。

代表方:五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水;后方通阳利水,燥湿运脾。两方合用,共奏运脾化湿、通阳利水之功,主治水湿困遏脾阳,阳气尚未虚损,阳不化湿所致之水肿。

常用药:桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水;苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾;桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。

外感风邪,肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁宣肺平喘;面肿,胸满,不得卧,加苏子、葶苈子降气行水;若湿困中焦,脘腹胀满者,可加椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。

4。湿热壅盛证

症状:遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红,苔黄腻,脉沉数或濡数。

证机概要:湿热内盛,三焦壅滞,气滞水停。

治法:分利湿热。

代表方:疏凿饮子加减。本方功在泻下逐水,疏风发表,主治水湿壅盛,表里俱病的阳水实证。

常用药:羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表,发汗消肿,使在表之水从汗而疏解;猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿;商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。

腹满不减,大便不通者,可合已椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;若肿势严重,兼见喘促不得平卧者,加葶苈子、桑白皮泻肺利水;若湿热久羁,亦可化燥伤阴,症见口燥咽干,可加白茅根、芦根,不宜过用苦寒燥湿、攻逐伤阴之品。

(二)阴水

1。脾阳虚衰证

症状:身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌质淡或胖,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。

证机概要:脾阳不振,运化无权,土不制水。

治法:健脾温阳利水。

代表方:实脾饮加减。本方功效健运脾阳,以利水湿,适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。

常用药:干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水;白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气;茯苓、泽泻、车前子、木瓜利水消肿;木香、厚朴、大腹皮理气行水。

气虚甚,症见气短声弱者,可加人参、黄芪以健脾益气;便溏者,去大腹皮;若小便短少,可加桂枝,以助膀胱气化而行水。若水肿系长期饮食失调,脾胃虚弱,精微不化所致,症见遍体浮肿,面色萎黄,晨起头面较甚,动则下肢肿胀,疲倦乏力,大便如常或溏,小便反多,舌苔薄腻,脉软弱,治宜益气健脾,行气化湿,不宜分利伤气,可用参苓白术散加减。

2。肾阳衰微证

症状:水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量减少或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色咣白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。

证机概要:脾肾阳虚,水寒内聚。

治法:温肾助阳,化气行水。

代表方:济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气丸温补肾阳,真武汤温阳利水,二方合用,适用于肾阳虚损,水气不化导致的水肿。

常用药:附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾温补肾阳;白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便;牛膝引药下行。

小便清长量多,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂以温固下元。若症见面部浮肿为主,表情淡漠,动作迟缓,形寒肢冷,治以温补肾阳为主,方用右归丸加减。病至后期,肾阳久衰,阳损及阴,出现肾阴亏虚,症见水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口渴干燥,五心烦热,舌质红,脉细弱,治当滋补肾阴,兼利水湿,方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。肾虚肝旺,头昏头痛,心慌腿软,肢啁者,加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、菊花、夏枯草。若病程缠绵,反复不愈,正气日衰,复感外邪,症见发热恶寒,肿势剧增,小便短少,治当急则治标,按风水论治,但应顾及正气虚衰一面,不可过用解表药,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药,扶正祛邪并用。

3。瘀水互结证

症状:水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主,皮肤瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿,舌紫暗,苔白,脉沉细涩。

证机概要:水停湿阻,气滞血瘀,三焦气化不利。

治法:活血祛瘀,化气行水。

代表方:桃红四物汤合五苓散加减。前方活血化瘀,后方通阳行水,适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病者。

常用药:当归、赤芍、川芍、丹参养血活血;益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络;桂枝、附子通阳化气;茯苓、泽泻、车前子利水消肿。

全身肿甚,气喘烦闷,小便不利,此为血瘀水盛,肺气上逆,可加葶苈子、椒目、泽兰以逐瘀泻肺;如见腰膝酸软,神疲乏力,乃为脾肾亏虚之象,可合用济生肾气丸以温补脾肾,利水肿;气阳虚者,可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。久病水肿者,虽无明显瘀阻之象,临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药,以加强利尿消肿的效果。

【预后转归】

水肿的转归,一般而言,阳水易消,阴水难治。阳水患者如属初发年少,体质尚好,脏气未损,积极祛除病因,则病可向愈。阴水多为脏腑亏虚,病情缠绵难愈;后期还可影响到心、肝,出现癃闭、关格、头痛、眩晕及水邪凌心犯肺之重证,临床治疗较为棘手,预后不良。

【预防调护】

水肿病的预防,应注意避免各种诱因。流行性感冒季节,少去公共场所;居处宜通风;避免淋雨、受凉。

水肿患者饮食宜清淡,水肿严重者应限盐,卧床休息;若因营养障碍所致水肿,饮食应富含蛋白质,清淡易消化;避免使用
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