《中医内科学》

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中医内科学- 第75部分


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【预防调护】

预防眩晕之发生,应避免和消除能导致眩晕发生的各种内外致病因素。要坚持适当的体育锻炼,增强体质;保持心情舒畅,情绪稳定,防止七情内伤;注意劳逸结合,避免体力和脑力的过度劳累;饮食有节,防止暴饮暴食,少食肥甘醇厚及过咸伤肾之品,尽量戒烟戒酒。

【临证备要】

1。“诸风掉眩,皆属于肝。”肝木旺,风气甚,则头目眩晕,故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝,但由于病人体质因素及病机演变的不同,可表现肝阳上亢、内风上旋,水不涵木、虚阳上扰,阴血不足、血虚生风,肝郁化火、火性炎上等不同的证候,因此,临证之时,当根据病机的异同择用平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝诸法。

2。警惕“眩晕乃中风之渐”。眩晕一证在临床较为多见,其病变以虚实夹杂为主,其中因肝肾阴亏,肝阳上亢而导致的眩晕最为常见,此型眩晕若肝阳暴亢,阳亢化风,可夹痰夹火,窜走经隧,病人可以出现眩晕头胀,面赤头痛,肢麻震颤,甚则昏倒等症状,当警惕有发生中风的可能。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化,以防病情突变。还应嘱咐病人忌恼怒急躁,忌肥甘醇酒,按时服药,控制血压,定期就诊,监测病情变化。

3。部分病人可配合手法治疗。部分眩晕病人西医诊断属椎一基底动脉供血不足,检查多发现有颈椎病的表现,临证除给予药物治疗外,还可以适当配合手法治疗,以缓解颈椎病的症状。还应嘱病人注意锻炼颈肩部肌肉,避免突然、剧烈地改变头部体位。避免高空作业。

【医案举隅】

李某,男,57岁,1961年4月17日初诊。

自1952年起头晕,如坐舟车,感觉周身环境转动,呕吐,血压低,耳鸣如蝉声,于1953~1957年均同样发作过,西医检查有内耳平衡失调,诊为梅尼埃综合征。近两个月来头昏头晕,不能久看书,稍久则头痛头晕加重,胃部不适,有欲吐之感,并摇晃欲倒,食纳减退,暖气,矢气多,大便正常,皮肤发痒,西医诊为荨麻疹,影响睡眠,噩梦多,小便稍频,有少许痰,有时脱肛,脉弦细无力,舌淡无苔。根据脉症,中医认为属中虚脾弱夹痰,兼心气不宁,治宜益中气,调脾胃,佐以宁心理痰,用补中益气汤加味。

炙黄芪四钱,党参三钱,柴胡八分,升麻八分,白术二钱,当归一钱五分,陈皮一钱五分,炙甘草一钱,茯苓二钱,炒远志一钱,法半夏一钱,生姜三片,大枣三枚。服五剂,隔天一剂。

5月12日二诊:诸症见轻,由于看报稍久,六天前严重失眠,大便有时燥,近日二便尚调,脉迟滑,舌正中心苔薄黄腻,似有食滞之象,仍拟前法。

原方黄芪改二钱,加枣仁二钱,焦山楂一钱。

5月31日三诊:服药后自觉见效,食欲及睡眠好转,二便调,精神佳,看书写字较前久些,小便正常,脉虚,舌正无苔。改心脾肝并调,予补中益气丸八两,每早服二钱,归脾丸八两,每晚服二钱,感冒时停服。

药后失眠、头晕消失。

按:本例初诊显系中气不足,清阳不升导致气血亏虚之眩晕,治以补中益气汤补中益气,升阳举陷,调补脾胃;同时该患者脾失健运,痰浊中阻,有胃部不适,有欲吐之感,有少许痰等中虚脾弱夹痰之证,故合用二陈汤燥湿化痰。二诊似有食滞之象,减微温内塞之黄芪用量,加焦山楂消食导滞,同时合用枣仁宁心安神。三诊待食欲及睡眠好转之后,复用补中益气丸、归脾丸补气养血,健脾和胃,实乃“治病求本”之要义。

(高辉远等整理。蒲辅周医案。人民卫生出版社。1972)

【古代文献精选】

《灵枢·海论》:“脑为髓之海,其输上在于其盖,下在风府。……髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”

《丹溪心法·头眩》:“头眩,痰夹气虚并火,治痰为主,兼补气药及降火药。无痰则不作眩,痰因火动。”

《景岳全书·眩运》:“无虚不能作眩,当以治虚为主,而酌兼其标。”

《临证指南医案·眩晕》华岫云按:“头为六阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞。其证有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分。”

第六节头痛

头痛是指由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养,清窍不利所引起的,以自觉头痛为临床特征的一种常见病证。既可单独出现,亦可见于多种疾病的过程中。

我国对头痛病认识很早,在殷商甲骨文就有“疾首”的记载。《内经》称本病为“脑风”、“首风”,并认为其病因不外外感与内伤两端。如《素问·奇病论》云:“帝日:人有病头痛以数岁不已,此安得之,名日何病?岐伯日:当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛,齿亦痛,病名日厥逆。”《素问·风论》云:“风气循风府而上,则为脑风。”“新沐中风,则为首风。”《内经》的这些论述,奠定了头痛证治的理论基础。汉代张仲景《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症,并列举了治疗头痛的不同方药,如“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”金元时期李东垣将头痛分为外感头痛和内伤头痛,补充了太阴头痛和少阴头痛,并主张分经用药,从而为头痛分经用药奠定了基础。金元时期朱丹溪强调痰与火在头痛发病中的地位,如《丹溪心法·头痛》云:“头痛多主于痰,痛甚者火多,有可吐者,可下者。”并提出头痛“如不愈各加引经药,太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸。”至今对临床仍有指导意义。部分医著中还记载有“头风”一名,明代王肯堂《证治准绳·杂病》云:“医书多分头痛、头风为二门,然一病也,但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛,其痛猝然而至,易于解散速安也;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。”清代王清任大倡瘀血之说,《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》:“查患头痛者,无表证,无里证,无气虚、痰饮等证,忽犯忽好,百方不效,用此方一剂而愈。”至此,对头痛的认识也日趋丰富。

本节主要讨论内科常见的头痛。西医学中的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经性头痛以及其他原发性头痛,可参考本节内容辨证施治。一些继发性头痛,如脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛,也可参考本节内容辨证施治。

【病因病机】

头为“诸阳之会”、“清阳之府”,又为髓海之所在,居于人体之最高位,五脏之精血、六腑之清气皆上注于头,手足三阳经亦上会于头。若六淫之邪上犯清窍,阻遏清阳;或痰浊、瘀血痹阻经络,壅遏经气;或肝阴不足,肝阳偏亢,上扰清窍;或气虚清阳不升;或血虚头窍失养;或肾精不足,髓海空虚,均可导致头痛的发生。

一、病因

1。感受外邪

起居不慎,感受风、寒、湿、热之邪,邪气上犯头部,清阳之气受阻,气血不畅,而发为头痛。因风为六淫之首,“伤于风者,上先受之”,故导致头痛的六淫之中,以风邪为主要病因,多夹寒、热、湿邪而发病。

2。情志失调

忧郁恼怒,情志不遂,肝气郁结,郁而化火,上扰清窍,可发为头痛。若肝火郁久,耗伤阴血,肝肾亏虚,阴虚阳亢,亦可引发头痛。

3。饮食劳倦及体虚久病

饮食不节,或劳逸失度,或病后正气受损,脾失健运,气血化源不足,营血亏虚,或清阳不升,脑失所养,可致头痛的发生。若因饮食不节,嗜酒太过,或过食辛辣肥甘,脾失健运,痰湿内生,阻遏清阳,上蒙清窍而为痰浊头痛。

4。先天不足或房事不节

禀赋不足,或房劳过度,使肾精久亏。肾主骨生髓,髓上通于脑,脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏,脑髓空虚,不荣则痛,发为头痛;若阴损及阳,肾阳虚弱,清阳不展,亦可发为头痛。

5。头部外伤或久病入络

跌仆坠损,头脑外伤,或久病人络,气血滞涩,瘀血阻于脑络,不通则痛,发为头痛。

二、病机

头痛的基本病机可以归纳为不通则痛和不荣则痛。外感头痛为外邪上扰清空,壅滞经络,络脉不通。内伤头痛与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。因脑为髓之海,依赖于肝肾精血充养及脾胃运化水谷精微,输布气血上充于脑。

外感头痛属表属实;内伤头痛中气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证,肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多以实为主。

外感头痛一般病程较短,预后较好;内伤头痛大多起病较缓,病程较长,病机较为复杂。虚实在一定条件下可以相互转化,例如痰浊中阻日久,脾胃受损,气血生化不足,头窍失荣,可转为气血亏虚之头痛。肝阳上亢、肝火炽盛日久,阳热伤阴,肾虚阴亏,可转为肾精亏虚的头痛,或阴虚阳亢,虚实夹杂之头痛。各种头痛迁延不愈,病久入络,又可转变为瘀血头痛。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。以头部疼痛为主要临床表现。头痛可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作,或缓慢起病,或反复发作,时痛时止。疼痛的持续时间可长可短,可数分钟、数小时或数天、数周,甚则长期疼痛不已。

2。外感头痛者多有起居不慎,感受外邪的病史。内伤头痛者常有情绪波动、失眠、饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。有的有头部外伤史。

二、病证鉴别

真头痛与一般头痛:真头痛为头痛的一种特殊重症,
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