中医内科学- 第69部分

调护方面，发病初期，应卧床休息，恢复期和转为慢性久病患者可适当参加体育活动。保持心情愉快舒畅，使肝气条达。进食富于营养而易消化的饮食，以补益肝脾。

【临证备要】

1。黄疸可出现于多种疾病之中，临证时，除根据黄疸的色泽、病史、症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。

2。必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重、阳证与阴证。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化，以做相应的处理。

3。关于大黄的应用：吴又可谓“退黄以大黄为专功”，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。如大便干结者，加玄明粉、枳实；若大便溏，可用制大黄，一般连续服用后，大便非但不稀，反而会正常。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，还有止血、消瘀、化徽之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。

4。关于淤胆型肝炎的治疗：淤胆型肝炎病机特点为痰湿瘀结，肝胆脉络阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。治疗在参照黄疸病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁、莪术、丹参、虎杖、当归等；化痰散结药物如半夏、橘红、莱菔子、胆南星、苍术、硝石矾石散等；利胆通络药物如炮山甲、广郁金、金钱草、路路通、鸡内金、芒硝、山楂等。

【医案举隅】

焦某，男，28岁。初诊日期：1987年6月5日。

主诉及病史：皮肤黄染五月余。于1986年12月中旬发热，热退后出现尿黄，大便呈灰白色，厌油腻，但无纳差、恶心、呕吐，亦无明显疲乏感，后逐渐出现皮肤瘙痒，曾用联苯双酯、肾上腺皮质激素（短程应用两次），黄疸仍逐渐上升。至l987年3月初查丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常，血清直接胆红素/总胆红素（DBIL/TBIL）367。7/581μmol/L，乙型肝炎表面抗原阴性。于1987年3月12日住本院。查体：皮肤巩膜重度黄染，四肢皮肤多处抓痕及结痂，无肝掌、蜘蛛痣，心肺正常。肝肋下2。5cm，剑突下6。0cm，质地中等，无明显触、叩痛；脾肋下3。0cm，质地中等，无触、叩痛。查血：DBIIMTBIL393/660μmoVL，ALT正常，总蛋白/白蛋白7。2/3。2（g/dl），凝血酶原时间/活动度12秒/100％，碱性磷酸酶439U（正常40～170U），γ…转肽酶14U（正常15～30U），总胆固醇3。3mmol/L。四次B超检查示肝内外胆管无扩张。

入院后第一次肝活检（1987年3月14日）：可见完整小叶结构，部分肝细胞排列拥挤，部分肝细胞嗜酸性变，可见肝细胞淤胆及多个小胆栓，汇管区有少量炎细胞浸润及少量纤维组织增生。病理诊断：急性轻型肝炎。

给予凉血活血中药治疗65天，DBIL/TBIL仅降至374/609μmol/L。于1987年5月19日改服氢化可的松（简称激素）60mg/d，一周后DBIL/TBIL降至241/374μmol/L，遂将激素减量，至6月5日停用，但DBIL/TBIL又回升至287/446μmol/L，改服中药。

西医诊断：急性肝炎，肝内胆汁淤积症。

中医症见：一般情况良好，纳可，不渴不欲饮，尿黄而自利，便调色黄，皮肤瘙

痒。舌质暗，苔白，脉细弦。

辨证：血瘀气滞，热郁营血。治法：破血行气，凉血解毒。处方：三棱15g，莪术15g，赤芍60g，茜草30g，秦艽30g，川芎15g，稀莶草30g，

葛根30g，大黄10g（后下）。

二诊：1987年7月9日。药后皮肤瘙痒消失，DBIL/TBIL99/181μmol/L，因DBIL/

TBIL