《中医内科学》

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中医内科学- 第67部分


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、红藤各20g,土茯苓15g,贯众10g,黑料豆12g,甘草3g,太子参12g,仙灵脾10g,枸杞子12g,炙首乌12g,炒元胡10g,二妙丸10g(包)。

二诊:连服上药45剂,诸症均有明显减轻,肝区隐痛、足跟痛、疲劳俱见好转,面部黑斑亦淡,舌麻及口中酸黏消失,舌苔化薄,舌体胖大有改善,复查HBsAg(血凝法)1:8192,肝功能正常。原方去贯众、元胡、二妙丸,加补骨脂10g,楮实子、炙黄精各12g。

三诊:再服上药45剂后,复查HBsAg(血凝法)1:2048。自觉右胁时有胀而不适,但隐痛已少发作,面部黑斑消退不净,足跟尚有酸胀感,腰酸,不耐劳累,口稍干,饮水不多。上方再去太子参、补骨脂、楮实子,加炙黄芪、大熟地各12g,连续服用一个疗程,复查HBsAg(血凝法)1:1021,肝功能正常。守原方续治一个疗程,复查HBsAg(血凝法)1:16,肝功能正常。

按:慢性乙型肝炎病程长,迁延难愈,反复发作。周老认为其病机特点是湿热瘀毒互相交结,肝失疏泄,气滞血瘀,瘀阻肝络,故以化解肝毒、疏肝活血为主要思路。因肝肾同源,肝病日久及肾,肾阴亏虚,阴损及阳,形成邪实正虚的复杂病机,故辅以温肾滋阴药物。方中虎杖、平地木、红藤清热利湿,活血化瘀,为君药;土茯苓、贯众清热凉血解毒,为臣药;炙首乌、太子参、仙灵脾、枸杞子养阴益肾,补气扶正,为佐药;甘草、黑料豆清肝益肾,调和诸药。全方共奏清热凉血解毒、扶正养阴益肾之功。周老遣方,祛邪重于扶正,清热重于化湿,调养重于温补,临证审时度势,权衡用量,灵活加减,故能取得满意的疗效。

(周仲瑛著。周仲瑛临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998)

【古代文献精选】

《灵枢·经脉》:“胆足少阳之脉,是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧。”

《丹溪心法·胁痛》:“有气郁而胸胁痛者,看其脉沉涩,当作郁治。痛而不得伸舒者蜜丸龙荟丸最陕。胁下有食积一条扛起,用吴茱萸炒黄连、控涎丹。一身气痛及胁痛,痰夹死血,加桃仁泥,丸服。”

《医学正传·胁痛》:“外有伤寒,发寒热而胁痛者,足少阳胆、足厥阴肝二经病也,治以小柴胡汤,无有不效者。或有清痰食积,流注胁下者,或有登高坠仆,死血阻滞而为痛者,又有饮食失节,劳逸过度,以致脾土虚者,肝木得以乘其土位,而为胃脘当心而痛,上支两胁痛,膈噎不通,食饮不下之证。”

第二节黄疸

黄疸是指因外感湿热疫毒,内伤饮食、劳倦或病后,导致湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢,或血败不华于色,引发以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。其中目睛黄染是本病的重要特征。

《内经》即有关于黄疸病名和主要症状的记载,如《素问·平人气象论》说:“溺黄赤,安卧者,黄疸……目黄者日黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》说:“身痛面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。”汉·张仲景《金匮要略·黄疸病脉证并治》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种;《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云:“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。”“瘀热在里,身必发黄。”强调了湿热与寒湿在发病中的重要地位,其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状,区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”,并提到了“阴黄”一证。宋·韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疸的“阳证”外,并详述了阴黄的辨证施治,指出:“伤寒病发黄者,古今皆为阳证治之……无治阴黄法。”元·罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施治加以系统化,对临床具有重要指导意义。程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤,至今仍为治疗阴黄的代表方剂。《景岳全书·黄疸》提出了“胆黄”的病名,认为:“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证。”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清·沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》有“天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”的记载,对黄疸可有传染性及不良的预后转归有所认识。

本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛、积聚、鼓胀等病证并见,应与之互参。本病证与西医所述黄疸意义相同,可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病,凡出现黄疸者,均可参照本节辨证施治。

【病因病机】

黄疸的病因有外感和内伤两个方面,外感多属湿热疫毒所致,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。

一、病因

1。外感湿热疫毒

夏秋季节,暑湿当令,或因湿热偏盛,由表人里,内蕴中焦,湿郁热蒸,不得泄越,而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人,则病势尤为暴急,具有传染性,表现热毒炽盛,内及营血的危重现象,称为急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故猝然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”

2。内伤饮食、劳倦

(1)过食酒热甘肥或饮食不洁:长期嗜酒无度,或过食肥甘厚腻,或饮食污染不洁,脾胃损伤,运化失职,湿浊内生,郁而化热,湿热熏蒸,胆汁泛溢而发为黄疸。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》说:“谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通……身体尽黄,名日谷疸。”《圣济总录·黄疸门》说:“大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发为黄疸。”

(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾:长期饥饱失常,或恣食生冷,或劳倦太过,或病后脾阳受损,都可导致脾虚寒湿内生,困遏中焦,壅塞肝胆,致使胆液不循常道,外溢肌肤而为黄疸。如《类证治裁·黄疸》说:“阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肤,则发而为黄。”

3。病后续发

胁痛、积聚或其他疾病之后,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿遏瘀阻,胆汁泛溢肌肤,也可产生黄疸。如《张氏医通·杂门》指出:“有瘀血发黄,大便必黑,腹胁有块或胀,脉沉或弦。”

二、病机

黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患,如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出:“黄家所得,从湿得之。”湿邪既可从外感受,亦可自内而生。如外感湿热疫毒,为湿从外受;饮食劳倦或病后瘀阻湿滞,属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦,脾胃失健,肝气郁滞,疏泄不利,致胆汁输泄失常,胆液不循常道,外溢肌肤,下注膀胱,而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾胃肝胆,黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异,湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见猝然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。

阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当,病情发展,病状急剧加重,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,则发为急黄。如阳黄误治失治,迁延日久,脾阳损伤,湿从寒化,则可转为阴黄。如阴黄复感外邪,湿郁化热,又可呈阳黄表现,病情较为复杂。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。

2。常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。

3。常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、积聚等病史。

二、病证鉴别

1。黄疸与萎黄

黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关;其病机为湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢;其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关;其病机为脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养;其主症为肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠、心悸少寐、纳少便溏等症状。

2。黄疸与黄胖病

黄疸与黄胖病同有皮肤色黄之症,亦有气血耗伤之相类病机,但黄胖病之气血耗伤源于肠中钩虫匿伏,蚕食血气,以致血虚不华于色,其表现为面部肿胀色黄,肌肤色黄带白,而目睛如故;黄疸则由气血之败,血不华色使然。《杂病源流犀烛·诸疸源流》对此有详细论述:“黄胖宿病也,与黄疸暴病不同。盖黄疸眼目皆黄,无肿状;黄胖多肿,色黄中带白,眼目如故,或洋洋少神,虽病根都发于脾,然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成,黄胖则湿热未甚,多虫与食积所致,必吐黄水,毛发皆直,或好食生米、茶叶、土粪之类。”颇具参考价值。

【辨证论治】

一、辨证要点

黄疸的辨证,应以阴阳为纲。阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同;阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。

1。辨阳黄与阴黄

阳黄多由湿热之邪所致,发病急,
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