《中医内科学》

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中医内科学- 第45部分


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兼见畏寒蜷缩,卧姿如弓,小便清长,下利清谷者,属肾阳不足,应加入温补肾阳之品,如补骨脂、巴戟天、肉苁蓉等;兼心气耗伤,营血内亏,悲伤欲哭者,仿甘麦大枣汤意加淮小麦、大枣清心润燥安神。

(二)狂证

1。痰火扰神证

症状:起病常先有性情急躁,头痛失眠,两目怒视,面红目赤,突然狂暴无知,逾垣上屋,骂詈叫号,不避亲疏,或毁物伤人,或哭笑无常,登高而歌,弃衣而走,不食不眠,舌质红绛,苔多黄腻,脉弦滑数。

证机概要:五志化火,炼液为痰,上扰清窍,扰乱心神。

治法:镇心涤痰,清肝泻火。

代表方:生铁落饮加减。本方镇心豁痰,安神定志,用于痰火上扰而致的癫狂证。

常用药:生铁落、钩藤平肝重镇,降逆泻火;胆星、贝母、橘红祛痰化浊;菖蒲、远志、茯神、辰砂宣窍宁心安神;天冬、麦冬、玄参养阴清热。

痰火壅盛而舌苔黄腻垢者,可加礞石、黄芩、大黄逐痰泻火,再用安宫牛黄丸清心开窍;脉弦实,肝胆火盛者,可用当归龙荟丸清肝泻火。

2。火盛伤阴证

症状:狂证日久,病势较缓,时作时止,精神疲惫,情绪焦虑,烦躁不眠,形瘦面红,五心烦热,舌质红,少苔或无苔,脉细数。

证机概要:久病阴伤,气阴两伤,虚火旺盛,扰乱心神。

治法:滋阴降火,安神定志。

代表方:二阴煎合琥珀养心丹加减。前方重在滋阴降火,安神宁心,适用于心中烦躁,惊悸不寐等阴虚火旺之证;后方偏于滋养肾阴,镇惊安神,适用于悸惕不安,反应迟钝等心肾不足之证。

常用药:黄连、黄芩清心泻火,生地、麦冬、玄参、阿胶、生白芍滋阴养血,共奏泻南补北之用;人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲交通心肾,安神定志;生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。

痰火未平,舌苔黄腻,质红,加胆南星、天竺黄;心火亢盛者,加朱砂安神丸;睡不安稳者,加孔圣枕中丹。

3。痰热瘀结证

症状:癫狂日久不愈,面色晦滞而秽,情绪躁扰不安,多言无序,恼怒不休,甚至登高而歌,弃衣而走,妄见妄闻,妄思离奇,头痛,心悸而烦,舌质紫暗或有瘀斑,苔少或薄黄而干,脉弦细或细涩。

证机概要:气郁痰结,血气凝滞,瘀热互结,神窍被扰。

治法:豁痰化瘀,调畅气血。

代表方:癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血,豁痰化瘀,适用于气血郁滞,痰热瘀结之证。

常用药:半夏、胆南星、陈皮理气豁痰;柴胡、香附、青皮疏肝理气;桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。

蕴热者,加黄连、黄芩以清之;有蓄血内结者,加服大黄廑虫丸,以祛瘀生新,攻逐蓄血;不饥不食者,加白金丸,以化顽痰,祛恶血。

【预后转归】

本病的预后及转归,关键在于早期诊断,及时治疗,重视精神呵护,避免精神刺激。若失治、误治,或多次复发,则病情往往加重,形神俱坏,难以逆转。

狂证骤起,急投泻火逐痰之法,病情多可迅速缓解。如治不得法或不及时,致使真阴耗伤,则转为阴虚火旺。若病久迁延不愈,可转化为癫病,甚则气机逆乱,气血阴阳俱衰,预后不良。

【预防调护】

癫狂之病多由内伤七情而引起,故注意精神调摄最为关键。应正确对待病人的病态表现,不应讥笑和讽刺病人,鼓励患者参加社会交往,保持愉悦性情。严密观察和看护病人。对重症病人的打人、骂人、自伤、毁物等行为,及早采取防护措施,防止意外。

【临证备要】

1。注意癫狂先兆症状的发现。癫狂病患者在发病前,往往有精神异常的先兆出现,如本病患者平素性格内向,心情抑郁,若遇有志意不遂或猝受惊恐而出现神情淡漠,沉默不语,或喜怒无常,坐立不安,睡眠障碍,夜梦多,饮食变化等症状者,均应考虑癫狂病的可能,应及时就诊,力争早诊断,早治疗。

2。掌握吐下逐痰法的应用。癫狂的基本病理因素为痰,或痰凝气滞,或痰郁化火。故初病体实,饮食不衰者,可予吐下劫夺,荡涤痰浊,如大黄、礞石、芒硝、芫花之类。若痰浊壅盛,胸膈瞀闷,口多痰涎,脉滑大有力,形体壮实者,可先用三圣散取吐,劫夺痰涎,倘吐后形神俱乏,宜及时饮食调养。必要时可用验方龙虎丸(牛黄、巴豆霜、辰砂、白矾、米粉),使痰涎吐下而出,临床有经吐下而神清志定者。此法现虽罕用,但不可不知。

3。注意活血化瘀法在癫狂病中的应用。癫狂日久,气滞痰凝,影响血行,形成痰瘀胶结,痰为瘀之基,瘀亦能变生痰浊,痰夹瘀血,形成宿疾,潜伏脏腑经络之中,每因触动而发,遂成灵机逆乱,神志失常。为此学者将癫狂责之痰浊血瘀为主而加以辨证论治,选用活血化瘀法治疗,常用破血下瘀的桃仁承气汤,理气活血的血府逐瘀汤、癫狂梦醒汤、通窍活血汤等。

4。注意开窍法的应用。本病总由痰闭心窍,蒙蔽神志所致,故开窍法的应用十分重要。癫属痰气为主,可予温开,药用苏合香丸;狂属痰火上扰,可予凉开,药用安宫牛黄丸、至宝丹等。

【医案举隅】

龚某,女,44岁,工人。

初诊:去年8月因受惊恐,情绪过度,以致神志失常。时而抑郁寡言,神情淡漠,时而语言喋喋不休,无故打骂子女,有时觉耳内有人言语,心慌胆怯,恐惧多疑,有时悲哭流泪,扬言要寻短见。兼有夜寐不宁,盗汗,两目直视,大便干燥等症。脉象弦细,舌质淡紫,苔腻。

辨证:惊恐之后,心胆俱虚,痰浊留恋,肝气郁滞。

治法:养心安神,镇惊豁痰。

处方:炙甘草9g,淮山药30g,大枣5枚,丹参9g,陈胆星9g,生铁落60g(先煎),菖蒲9g,炙远志5g,郁金9g。7剂。

二诊:多思善虑,大便干燥,口臭,面目虚浮,走路不稳。脉弦细,舌淡紫,苔腻,根起刺。再宗原意。

处方:炙甘草9g,淮小麦30g,大枣5枚,丹参9g,合欢花12g,郁金9g,陈胆星9g,菖蒲9g,生铁落60g(先煎),制大黄5g。7剂。

后前方续服四月有余,嘱停止服药。

按:惊恐而致心胆虚,气郁痰留,治以养心安神,镇惊解郁豁痰,药证相符,症自平。

(上海中医学院附属龙华医院编。黄文东医案。上海科学技术出版社。2008)

【古代文献精选】

《素问·阳明脉解》:“帝曰:病甚则弃衣而走,登高而歌,或至不食数日,逾垣上屋,所上之处,皆非其素所能也,病反能者何也?岐伯日:四肢者,诸阳之本也,阳盛则四肢实,实则能登高也。”

《景岳全书·癫狂痴呆》:“凡狂病多因于火……故治此者,当以治火为先,而或痰或气,察其甚而兼治之……若水不制火而兼心肾微虚者,宜朱砂安神丸,或服蛮煎、二阴煎主之……若因火致痰者,宜清膈饮、抱龙丸、生铁落饮主之,甚者宜滚痰丸。若痰饮壅闭,气道不通者,必须先用吐法,并当清其饮食,此治狂之要也。”

《张氏医通·神志门》:“狂之为病……上焦实者,从高抑之,生铁落饮;阳明实则脉浮,大承气汤去厚朴加当归、铁落饮,以大利为度;在上者,因而越之,来苏膏或戴人三圣散涌吐,其病立安,后用洗心散、凉膈散调之。”

第七节痫病

痫病是由先天或后天因素使脏腑功能失调,气机逆乱,元神失控所导致的一种发作性神志异常性疾病,以突然意识丧失,甚则仆倒,不省人事,两目上视,口吐涎沫,强直抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,醒后一如常人为主要临床表现,又称为“痫证”、“癫疴”、“羊痫风”等。发作前可有眩晕、胸闷等先兆,发作后常有疲倦乏力等症状。痫病首见于《内经》,如《素问·奇病论》日:“人生而有病癫疾者……病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为癫疾也。”不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名,而且指出发病与先天因素有关,主张针刺治疗。隋·巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候·痫候》对本病临床特点有较详细的描述,指出其有反复发作的特点,并按不同病因分为风痫、惊痫、食痫等。宋金时代对本病的病因病机有较深刻的认识,如宋·陈言《三因极一病证方论·癫痫叙论》云:“夫癫痫病,皆由惊动,使脏气不平,郁而生涎,闭塞诸经,厥而乃成。或在母胎中受惊,或少小感风寒暑湿,或饮食不节,逆于脏气。”指出惊恐、痰涎、外感、饮食不节等多种因素导致脏气不平,阴阳失调,神乱而病。元·朱震亨《丹溪心法·痫》认为“无非痰涎壅塞,迷闷孔窍”而引发本病。明清时期对该病理法方药的认识逐渐完善,如明·龚信《古今医鉴·五痫》提出痫病发病特点:“发则猝然倒仆,口眼相引,手足搐溺,背脊强直,口吐涎沫,声类畜叫,食顷乃苏”,并指出其多由七情郁结、感受外邪、惊恐等因素致痰迷心窍而发病,治宜豁痰顺气,清火平肝。明·王肯堂《证治准绳·癫狂痫总论》对癫狂痫加以区别,是痫病认识上的一大飞跃。清·程国彭《医学心悟》创制定痫丸,至今仍为疴病治疗的代表方剂。清·李用粹在《证治汇补·痫病》提出阳痫、阴痫的分证方法及相应治则治法。清·叶天士《临证指南医案·癫痫》龚商年按语云:“痫之实者,用五痫丸以攻风,控涎丸以劫痰,龙荟丸以泻火;虚者当补助气血,调摄阴阳,养营汤、河车丸之类主之。”主张从虚实论治本病。清·王清任《医林改错》则认为痫病的发生与“元气虚”和“脑髓瘀血”有关,并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治疗本病证属气虚血瘀者,至今对本病的治疗仍具有参考价值。

根据痫病的临床表现,西医学的癫痫无论原发性还是继发性,无论大发作、小发作还是局限性
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