中医内科学- 第17部分

由于痰的成因不同，在性质上有湿、燥、热、寒、风、气、郁等多种。

痰的临床表现颇为复杂，约言之有三：①痰涎：指排出于体外的液体物质，如咳嗽咳痰。②痰核、痰块：指凝集于躯体局部，呈有形之粒块状物。③痰征：指流注于内脏或经络之间，主要症状上表现痰象，如关节疼痛、拘挛麻木、精神失常等。

痰的病证以本虚标实为多见。辨证应掌握脏腑虚实，标本缓急。急则先治其痰，以化痰、祛痰为基本大法。根据痰的性质，采用不同法则：热痰宜清之，寒痰宜温之，燥痰宜润之，湿痰宜燥之，风痰宜散之，郁痰宜开之，顽痰宜软之。缓则求其本，治在肺、脾、肾。

1。痰阻于肺

症状：咳嗽痰多色白，易于咳出，或伴有气急喘促，喉间痰鸣有呀呷之声，或伴有恶寒发热，苔薄白，脉浮或濡。

病机：肺失宣肃，聚津为痰。

治法：利肺化痰。

方药：止嗽散。本方止咳化痰，治外感咳嗽，咳痰不爽者。

药用百部、紫菀、白前、陈皮疏利肺气，化痰止咳；荆芥、紫苏疏风宣肺解表；甘草润肺化痰，又能调和诸药。

如属风寒初起，加麻黄、桂枝；若为燥热伤肺者，加川贝母、全瓜蒌；若为湿痰内蕴者，加半夏、茯苓；如肺气不降，上气而喘咳者，可加苏子、莱菔子、旋覆花等。

2。痰蒙心窍

症状：神识昏糊，或昏倒于地，不省人事，咽喉痰鸣，或胸闷心痛，苔白腻，脉缓。

病机：痰蒙心窍，神明失用。治法：开窍化痰。

方药：导痰汤合苏合香丸。前方功专化痰，治痰浊内壅，头昏目眩，胸膈痞塞，喘嗽痰多等症；后方功专温通开窍，治寒痰内闭心窍，神志不清等症。

药用半夏、陈皮、胆星、枳实燥湿化痰；远志、菖蒲行气开郁。如属寒痰闭阻心窍，可选用苏合香丸温通开窍，行气化痰。

3。痰蕴脾胃

症状：脘痞纳少，纳谷欠香，伴恶心呕吐，倦怠无力，苔白腻，舌质胖淡，脉濡缓。

病机：脾失健运，痰浊内生。

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤。本方健脾醒胃，化痰和中。

药用党参、白术健脾补气；茯苓、半夏培脾化痰；陈皮、甘草理气和胃。脾气健而胃气和，乃杜其生痰之源。

若苔腻较著者，加苍术、厚朴以燥湿化痰。

4。痰郁于肝

症状：咽中似有物阻，吞之不下，吐之不出，胸胁隐痛，嗳气频频，易怒善郁，苔薄腻，脉弦滑。

病机：肝肺气郁，痰气阻滞。治法：解郁化痰。

方药：四七汤。本方理气解郁，化痰开结，治痰气交阻，胸闷咽塞等症。

药用半夏化痰开结；厚朴化湿行气解郁；陈皮、苏叶宽胸理气；茯苓化痰渗湿；生姜、大枣和中。

如气郁较著者，加柴胡、郁金、香附、青皮，以疏理肝气。如气郁化火，炼津成痰者，可改用加减泻白散，药用桑白皮、地骨皮、丹皮、山栀、橘皮、苏子、枇杷叶等，以泻肺清热。

5。痰动于肾

症状：喘逆气短，咳唾痰沫，或遍身浮肿，形体畏寒，腰膝冷痛，尿频，五更泄泻，舌淡无华，脉沉细。或头晕耳鸣，腰膝酸软，口干，舌红少苔，脉象弦数。

病机：肾虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰。

治法：补肾化痰。

方药：阳虚用济生肾气丸。本方温阳利水，治肾虚水泛为肿为痰者。用八味丸温补肾阳，增入车前子、怀牛膝消肿利尿，兼化痰浊。若肾不纳气者，可加五味子、蛤蚧、沉香以益肾纳气。

阴虚用金水六君煎。药用半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰；当归、熟地养血滋阴，固本化痰。若火旺较著者，加麦冬、知母、五味子等以滋养肾阴。

6。痰留胸胁

症状：胸闷如窒，痛引后背，咳嗽气逆，痰多黏腻色白，苔浊腻，脉濡缓。

病机：痰浊壅塞，胸阳痹阻。

治法：通阳泄浊，豁痰降逆。

方药：栝蒌薤白半夏汤。本方功能豁痰开痹散结，治胸痹证之痰浊痹阻胸阳者。

药用瓜蒌祛痰散结开胸；薤白通阳行气止痛；半夏化痰止咳平喘。

若痰浊化热，苔黄腻，脉滑数者，加胆星、黄连；如胸闷气滞较甚者，多夹气郁，可增入苏梗、香附、绿萼梅等。

7。痰阻骨节、经络

症状：骨节酸痛，关节肿胀，肢体麻木不仁，苔白腻，脉弦滑。

病机：痰浊流窜，气机阻滞。

方药：指迷茯苓丸。本方燥湿行气，化痰软坚，治顽痰人络，臂痛麻木。

药用半夏、茯苓、风化硝化痰软坚；枳壳行气通络。亦可加入南星、苡仁、白芥子、僵蚕等化痰通络。

8。痰气互结

症状：颈部肿块，按之坚硬，历久不消，或伴有胸胁胀痛，急躁易怒，苔薄腻，脉弦滑。

病机：气机郁滞，聚而成痰。

治法：理气化痰，软坚散结。

方药：四海舒郁丸、海藻玉壶汤。前方重在理气解郁化痰；后方以化痰软坚散结

为主。

药用海藻、昆布、海带、海蛤粉、海螵蛸软坚化痰；青皮、陈皮、象贝母理气化痰散结。

若急躁善怒，口干苦，为肝郁化热，可加黄芩、山栀、夏枯草清肝泄热。

四、饮病

饮是指脏腑功能失调，水液输布运化失常，停积于体内某些部位的病理产物，并常可成为致病因素。张仲景在《金匮要略》中列有专篇，还进行了具体分类，谓：“有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”

饮邪的产生，或因外感寒湿，如遇气候湿冷，或冒雨涉水，或经常坐卧湿地，水湿之邪侵袭肌表，肺气不及输布，水津停滞，积而成饮；或因饮食不当，如暴饮过量，或贪食生冷，而致中阳被遏，脾失健运，津液停聚而为痰饮；或因劳欲所伤，如劳倦伤脾，纵欲伤肾，脾肾阳虚，水津失于输化，停而为饮。

饮病辨证，总属阳虚阴盛、本虚标实证，并应根据饮停部位、症状特点，分别虚实主次。治疗原则以温化为主，正虚者宜补，邪实者当攻。

1。水饮壅盛

症状：脘腹坚满胀痛，水走肠间沥沥有声，咳唾胸胁引痛，或喘咳不能平卧，舌苔白或腻，脉沉弦或弦滑。

病机：饮留肠胃，支撑胸肺。治法：攻逐水饮。

方药：己椒苈黄丸、十枣汤加减。两方均可逐水祛饮，前方用于水饮在肠，饮郁化热，水走肠间沥沥有声，腹满，便秘，后方用于饮停胸胁，咳唾引痛，胸闷气急。

药用甘遂、大戟、芫花、大黄泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，导水利尿；桑白皮、葶苈子泻肺逐饮。

饮邪上逆，胸满者，加枳实、厚朴以泄满；胁痛，胸闷，气急，苔浊腻，加白芥子、莱菔子、苏子以降气化痰。

若寒饮伏肺，遇寒触发，喘咳不能平卧，痰多白沫，伴有寒热者，又当温肺化饮，用小青龙汤加减。

2。脾肾阳虚

症状：喘促，动则为甚，气短，或咳而气怯，痰多，胸闷，胃部痞痛，呕吐清水，背寒，大便或溏，头昏，心慌，足跗浮肿，舌苔白滑，舌体胖大，脉沉细而滑。

病机：脾阳不运，肾阳衰微，阳虚饮停。

治法：温阳化饮。

方药：金匮肾气丸、苓桂术甘汤加减。两方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治有异。

药用附子、桂枝助阳化饮；白术、苍术、山药、茯苓、泽泻健脾利水；干姜、川椒温中降逆。

食少痰多，呕吐涎沫，加半夏、陈皮、吴茱萸温中和胃；心下胀满，加枳实、厚朴开痞除满；神疲短气，配党参、黄芪补气健脾；动则气短，加熟地、山萸肉、补骨脂、沉香补肾纳气。

【临证备要】

1。许多疾病的发生，与气血不能协调有关。属于气病者有气滞、气逆、气虚、气陷、气脱等；属于血病者有血虚、血热、血寒、血瘀、血溢等。至于气滞血瘀、气血俱虚、气随血脱等，均为气血俱病引起。

2。《素问·调经论》云：“百病之生，皆有虚实。”故气血病的辨证，也应从虚实着眼，同时还应辨其发病脏腑。如同一气虚，属于肺气虚者，当补肺益气；属于脾气虚者，当补中益气；属于肾气虚者，当温肾纳气。同一血虚，属于心脾血虚者，当用补益心脾；属于肝血不足者，治当养血柔肝；属于精血亏损者，当养血益精。只有把辨证落实到具体的脏腑上，才能使治疗丝丝入扣。

3。血虚虽以补血为法，但气为血帅，两者互为资生，故失血较多当采用补气以生血的方法。血瘀者，以活血化瘀为治疗大法，但须配合行气药，使“气行则血行”。一般活血化瘀药，随用量大小而功用不同。如桃仁、红花小量则养血和血，大量则破血化瘀。临床应根据不同的血瘀类型，分别采取行气化瘀、通络化瘀、温阳化瘀、凉血化瘀、益气化瘀、养血化瘀等法。若为孕妇，虽有瘀证，亦应忌用破血逐瘀类药。

4。内生的湿、痰、饮三邪是“一源而三歧”，同属阴邪，其发生多与肺、脾、肾三脏功能失调，水津不归正化有关。肺主气而布津，能通调水道，若肺失通调宣降，水津不能输布，则津留为湿，或停聚为痰、为饮。脾主运化水湿，若外湿困脾或脾虚不运，则湿邪阻滞，或停聚为痰、为饮。肾主蒸化水津，若肾阳不足，蒸化无力，水不化气，关门不利，或导致水湿潴留，或聚而成为痰饮。它们之间的关系虽然相当密切，但在临床上却有不同的特点：湿性重浊腻滞，为病每多迁延难愈；痰多稠厚，为病无处不到；饮多清稀，常停聚于胸腹四肢。其发病机理一般多属由虚致实，即脾肾亏虚为本，水湿痰饮停聚为标。临证之际，应分清标本虚实。标实为主者，亟宜祛湿、化痰、蠲饮；本虚为主者，需用理肺、健脾、温肾等法进行治疗。

5。痰虽是体内水津凝聚的病理产物，但其临床表现较为复杂。有咳嗽咯吐之痰涎；又指引起某些特殊症状的病理因素；有结于局部，肿如梨枣的痰核痰块；有流窜经络的挛痛；有阻滞于内脏的痰蒙心窍等病证。证候分类也复杂