《中医内科学》

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中医内科学- 第123部分


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侵袭肌肤经络,郁遏卫阳,凝滞营阴,以致腰府气血不通;湿邪侵袭,其性重着、黏滞,留着筋骨肌肉,闭阻气血,可使腰府经气不运;热与湿合,或湿蕴生热而滞于腰府,经脉不畅而生腰痛。内伤腰痛多由肾精气亏虚,腰府失其濡养、温煦。精气亏虚则肾气不充,偏于阴虚则腰府不得濡养,偏于阳虚则腰府不得温煦。经脉以通为常,跌仆挫扭,影响腰部气血运行,以致气滞血瘀,壅滞经络,凝涩血脉,不通则痛。诚如《景岳全书·杂证谟》说:“跌仆伤而腰痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞也。”

病位在腰,与肾及足太阳、足少阴、任、督、带等经脉密切相关。腰为肾之府,赖肾之精气以濡养,故肾病可致腰痛。由于人体足三阳、足三阴、任、督、带等经脉均经过腰部,因此腰痛尚与上述经络病变有关。其中与足少阴肾经、足太阳膀胱经以及督、带脉关系尤密。因为足少阴肾之脉,贯脊,属肾络膀胱;足太阳膀胱之脉,夹背抵腰中,人循膂,络肾,属膀胱,其支者,从腰中下夹脊贯臀;督脉贯脊上行;带脉起于季肋,绕身一周。若外感寒湿、湿热或瘀血内阻,经脉气血运行不利,以及内伤及肾,均可发生腰痛。

病理性质虚实不同,但以虚为多,或见本虚标实。凡因寒湿、湿热、瘀血等痹阻腰部,经脉不利,气血运行不畅者属实;因肾之精气亏虚,腰府经脉失养者属虚。但腰痛以肾虚为主,因肾藏精,主封藏,若肾之精气亏虚,最易发生腰痛。

实证延久不愈,邪留伤肾可由实转虚;虚证腰痛,常因肾虚易感外邪而加重,多见本虚标实的错杂之候。寒湿久郁,可以化热。寒湿、湿热邪痹日久,络脉不利,多致气滞血瘀。而寒湿、湿热、血瘀均可伤肾,寒湿易伤肾之阳气,湿热每易耗伤肾之阴精。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。以腰痛为主要临床表现。

2。常有居处潮湿、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关原因。

3。急性腰痛,病程较短,轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重,脊柱两旁常有明显的按压痛。

4。慢性腰痛,病程较长,缠绵难愈,腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当、劳累过度、天气变化等因素而加重。

二、病证鉴别

1。腰痛症状的鉴别

(1)腰痛以两侧为主,按之则舒,劳则为甚,多属腰肌或肾脏疾病。

(2)腰一侧剧痛,活动不利,发病急暴,或有闪挫损伤史,多属急性扭伤。

(3)腰痛而伴有尿频急、灼痛者,当与热淋鉴别;若腰一侧突发绞痛,坐立不安,伴有恶心呕吐,小便黄赤或血尿,应与石淋相鉴别。

(4)腰部正中疼痛,弯腰不利,多属脊椎病变。

(5)腰痛的发作,每因气候变化而加剧,多属风湿病。

2。腰痛与背痛、尻痛、胯痛

腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛,尻痛是尻骶部位的疼痛,胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛,疼痛的部位不同,应予区别。

3。腰痛与肾痹

腰痛是以腰部疼痛为主;肾痹是指腰背强直弯曲,不能屈伸,行动困难而言,多由骨痹日久发展而成。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨邪实与正虚

邪实者,病史短,发病骤急,痛势剧烈,拒按,多由外邪所致。正虚者,病史久,反复发作,痛势绵绵,喜按,多由肾虚所致。

2。分清病理因素

腰痛酸胀重着,属湿;兼有冷感,得热为舒,属寒湿;腰痛兼有灼热感,为湿热;腰痛如锥如刺,难以转侧,动则痛剧,为瘀血;腰痛酸软无力,劳则为甚,多属肾虚。

二、治疗原则

腰痛治疗当分清标本缓急。邪实者,当祛邪通络,并根据病理因素的不同,予以不同治法,寒湿宜温化,湿热宜清利,血瘀当活血。正虚者,当补肾益精,或温阳益气,或滋阴养血。本虚标实,虚实夹杂者,应分别主次,兼顾用药。实证经治邪去大半后,酌予补肾培本,以求巩固。诚如《杂病源流犀烛》指出:“肾虚,其本也;风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫,其标也。或从标,或从本,贵无失其宜而已。”

三、证治分类

1。寒湿腰痛

症状:腰部冷痛,酸胀重着,转则不利,静卧痛势不减,寒冷、阴雨天发作或加重,舌苔白腻,脉沉而迟缓。

证机概要:寒湿留着,闭阻经脉。

治法:散寒祛湿,温经通络。

代表方:甘姜苓术汤加减。本方即《金匮要略》肾着汤,有温中、散寒、化湿作用,适用于寒湿闭阻经脉而致腰脊疼痛之证。

常用药:干姜、甘草散寒暖中;茯苓、白术健脾胜湿;桂枝、苍术温经散寒燥湿;独活、牛膝祛风湿,利腰膝,且能引药入经。

若寒邪偏胜,腰冷痛拘急,可加制附片或制川乌、制草乌、细辛温经祛寒止痛;湿邪偏胜,痛引下肢,酸重无力,加生苡仁、防己、五加皮、晚蚕砂祛湿散邪;风湿相合,腰痛引及肩背、腿膝,加防风、独活、秦艽祛风通络。中成药可服用大活络丸。

2。湿热腰痛

症状:腰部疼痛,重着而灼热,暑湿阴雨天加重,身体困重,小便短赤,舌苔黄腻,脉濡数。

证机概要:湿热壅阻,经脉不畅。

治法:清热利湿,舒经通络。

代表方:四妙丸加味。本方有清利湿热、舒筋通络、强壮腰脊作用,治湿热在下,腰膝酸痛,尿黄赤等症。

常用药:苍术、黄柏、苡仁清利下焦湿热;防己、萆薢、海桐皮、络石藤清热利湿,舒筋通络;牛膝益肾利腰,通利经脉,并能引药下行。

若肾与膀胱湿热偏盛,伴有小便热赤,量少,加泽泻、木通、白茅根、车前草清热利湿;湿热耗阴,口咽干燥,手足心热,舌质红,酌加生地、知母、女贞子、旱莲草,选用药物要注意滋阴而不恋湿。

3。瘀血腰痛

症状:腰痛如锥刺或如折,痛有定处,日轻夜重,痛势轻者俯仰不利,重者不能转侧,痛处拒按,或伴血尿,舌质紫暗,或有瘀斑,脉涩。病势急暴,突然发病者,多有闪挫跌打外伤史。

证机概要:瘀血阻滞经脉,气血不通。

治法:活血化瘀,理气通络。

代表方:身痛逐瘀汤、抵当汤加减。前者祛风通络,活血化瘀,用于风湿邪痹经络、腰部,气血瘀滞,而致周身及腰部疼痛,转侧不利之症。后者破血逐瘀,通络止痛,用于瘀血阻滞之腰痛。

常用药:当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀通络;没药、五灵脂、穿山甲、地鳖虫、水蛭破瘀通络;牛膝引药下行,祛瘀利腰。

若兼有风湿者,加独活、秦艽;腰痛引胁,胸胁胀痛不适,加柴胡、郁金理气通络;尿血,尿色暗红或夹血块,加大蓟、小蓟、白茅根,并吞服三七、琥珀祛瘀止血:体位不正,闪扭挫伤者,加乳香、延胡索行气活血止痛;病久肾虚,伴有形体消瘦、腰膝无力者,加杜仲、川断、桑寄生、熟地补肾强筋利腰。

4。肾虚腰痛

症状:腰部酸软疼痛,绵绵不已,喜揉喜按,腿膝无力,遇劳更甚,卧则减轻,常反复发作。偏阳虚者,面色咣白,怕冷,手足不温,少气乏力,苔薄白,舌质淡润,脉沉细;偏阴虚者,面色潮红,心烦,口干咽燥,手足心热,舌红少苔,脉细数。

证机概要:肾精不足,腰脊失养。

治法:补肾益精。

代表方:右归丸、左归丸加减。前者以温补肾阳为主,治肾阳亏虚所致腰腿酸痛无力;后者滋养肾阴,治肾阴不足,精气内伤,腰脊疼痛,腿膝酸软。

常用药:熟地、山萸肉、山药、枸杞补肾益精;狗脊、杜仲、胡桃肉补肾壮腰;当归养血活血。

若偏于阳虚,加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天、补骨脂以温养肾阳;偏于阴虚,加龟板、女贞子、生地以滋养肾阴;夹有虚火,IEl干苦,溲黄,加知母、黄柏滋肾泻火。腰痛日久,无明显阴阳偏虚者,可服用青娥丸补肾壮腰止痛。

此外,若因脾失健运,不能化生精微,充养形体,消瘦乏力,中气下陷,或行立较久,劳力负重太过,耗损肾气,面致腰酸腰痛,气短神疲者,治当补肾健脾,益气升提,培补后天以资先天,在补肾药中加党参、黄芪、升麻、白术以益气升举。

腰痛病初多表现为寒湿证;寒湿郁而化热,则可出现湿热证;寒湿、湿热阻络日久,既可与瘀血证并见,亦可与肾精亏虚证并见;老年体虚者,病初即可呈现肾精亏虚证。

【预后转归】

本病预后一般良好,但病易反复,每多缠绵难愈。腰痛是一个临床症状,可见于多种疾病过程中,故对腰痛之诊治,应求其原始病因综合判断处理,一般而言,原发病得愈,则腰痛亦也随之减轻或消失。

【预防调护】

注意腰部保暖,切勿当风而卧,或睡卧湿地、水泥地,湿衣当及时更换。勿勉力负重,劳役不可过度。注意摄生,节制房事。积极参加体育活动,加强腰部锻炼。

【临证备要】

1。化瘀通络是重要治法。腰痛病久,每多夹瘀,无论祛邪或补肾,均可配活血化瘀通络之剂,必要时亦可配伍虫类药搜风通络剔邪,多用川芎、赤芍、桃仁、红花、水蛭、土鳖虫、制大黄等。如泌尿系统结石的患者,临床可见腰部刺痛、钝痛、拒按,或有尿血,舌质隐紫或有瘀斑,此属血瘀征象。由湿热久蕴,络脉瘀阻,络损血溢所致,治疗当以化瘀为主,常用王不留行、失笑散、益母草、郁金、延胡索、怀牛膝、虎杖、桃仁、茜草根、藕节等。

2。重视原发疾病的针对性治疗。腰痛的病因较多,外感、内伤、跌仆闪挫均属常见,与多种疾病相关,临床既要辨证治疗,又应针对原发疾病,采用不同的治疗方法。如泌尿系统的感染、结石可引起腰痛,肝胆系统疾病、骨伤科疾病、妇科生殖系统疾病等,也可累及腰部,引起疼痛,治疗应首先考虑原发疾病的治疗,切忌腰痛治腰,以免贻误病情。

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