《中医内科学》

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中医内科学- 第107部分


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第六节汗证

汗证是指由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证。其中,不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为自汗;寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗,亦称为寝汗。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明:“夫自汗者,朝夕汗自出也。盗汗者,睡而出,觉而收,如寇盗然,故以名之。”

《内经》对汗的生理及病理已经有了一定的认识,明确指出汗液为人体津液的一种,并与血液有密切关系,即所谓血汗同源,故血液耗伤之人,不可再发其汗。还明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢·五癃津液别》说:“天暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气。”在出汗异常的病证方面,谈到了多汗、寝汗、绝汗等。汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称,并认为由虚劳所致者较多。宋·陈无择《三因极一病证方论·自汗论治》云:“无问昏醒,浸浸自出者,名日自汗;或睡着汗出,即名盗汗,或云寝汗。若其饮食劳役,负重涉远,登顿疾走,因动汗出,非自汗也。”对自汗、盗汗作了鉴别,并指出其他疾病中表现的自汗,应着重针对病源治疗。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括,认为自汗属气虚、血虚、阳虚、湿、痰,盗汗属血虚、阴虚。明·张景岳《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理,认为一般情况下自汗属阳虚,盗汗属阴虚,但“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。”清·叶天士《临证指南医案·汗》谓:“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内。”王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。

自汗、盗汗作为症状,既可单独出现,也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗、盗汗。至于由其他疾病引起者,在治疗原发疾病的基础上,可参考本节辨证论治。若因体质关系,平素易于出汗,而不伴有其他症状者,则不属本节讨论范围。

根据汗证的临床表现,西医学中的甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗、盗汗亦可参考本节辨证论治。

【病因病机】

汗证常因病后体虚、表虚受风、思虑烦劳过度、情志不舒、嗜食辛辣等导致肌表疏松,表虚不固,腠理开泄而出汗,或汗液不能自藏而外泄。

一、病因

1。病后体虚

素体薄弱,病后体虚,或久患咳喘,耗伤肺气,肺与皮毛相表里,肺气不足之人,肌表疏松,表虚不固,腠理开泄而致自汗。或因表虚卫弱,复加微受风邪,导致营卫不和,卫外失司,而致汗出。

2。情志不调

思虑烦劳过度,损伤心脾,血不养心,心不敛营,则汗液外泄。或因耗伤阴精,虚火内生,阴津被扰,不能自藏而汗泄。亦有因忿郁恼怒,气机郁滞,肝郁化火,火热逼津外泄,而致自汗盗汗者。

3。嗜食辛辣

嗜食辛辣厚味,或素体湿热偏盛,以致湿热内盛,邪热郁蒸,津液外泄而致汗出增多。

二、病机

汗由津液化生而成。上述几方面的病因,归纳言之,主要是通过以下两方面的原因而形成汗证:一是肺气不足或营卫不和,以致卫外失司而津液外泄;二是由于阴虚火旺或邪热郁蒸,逼津外泄。病机总属阴阳失调,腠理不固,营卫失和,汗液外泄失常。病理性质有虚实之分,但虚多实少,一般自汗多为气虚,盗汗多为阴虚。属实证者,多由肝火或湿热郁蒸所致。虚实之间每可兼见或相互转化,如邪热郁蒸,久则伤阴耗气,转为虚证;虚证亦可兼有火旺或湿热。虚证自汗日久可伤阴,盗汗久延则伤阳,以致出现气阴两虚或阴阳两虚之候。

汗为心之液,由精气所化,不可过泄。若汗证持续时间较长,常发生精气耗伤的病变,以致出现神情倦怠、肢软乏力、不思饮食等症。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。不因外界环境影响,在头面、颈胸,或四肢、全身出汗者,昼日汗出溱溱,动则益甚为自汗,睡眠中汗出津津,醒后汗止为盗汗。

2。除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗,因疾病不同,各具有该疾病的症状及体征,且出汗大多不居于突出地位。

3。有病后体虚、表虚受风、思虑烦劳过度、情志不舒、嗜食辛辣等易于引起自汗、盗汗的病因存在。

二、病证鉴别

1。汗证与脱汗

脱汗表现为大汗淋漓,汗出如珠,常同时出现声低息微,精神疲惫,四肢厥冷,脉微欲绝或散大无力,多在疾病危重时出现,为病势危急的征象,故脱汗又称为绝汗。其汗出的情况及病情的程度均较自汗、盗汗为重。

2。汗证与战汗

战汗主要出现于急性热病过程中,表现为突然恶寒战栗,全身汗出,发热,口渴,烦躁不安,为邪正交争的征象。若汗出之后,热退脉静,气息调畅,为正气拒邪,病趋好转。与阴阳失调、营卫不和之自汗、盗汗迥然有别。

3。汗证与黄汗

黄汗汗出色黄,染衣着色,常伴见口中黏苦,渴不欲饮,小便不利,苔黄腻,脉弦滑等湿热内郁表现。可以为自汗、盗汗中的邪热郁蒸型,但汗出色黄的程度较重。

【辨证论治】

一、辨证要点

要辨清阴阳虚实。一般来说,汗证属虚者多。自汗多属气虚不固,盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者,则属实证。病程较久或病重者,会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴,盗汗久则可以伤阳,出现气阴两虚或阴阳两虚之证。

二、治疗原则

汗证虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫;实证当清肝泄热、化湿和营;虚实夹杂者,则根据虚实的主次而适当兼顾。

此外,由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变,故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品,以增强止汗的功能。

三、证治分类

1。肺卫不固证

症状:汗出恶风,稍劳汗出尤甚,或表现半身、某一局部出汗,易于感冒,体倦乏力,周身酸楚,面色咣白少华,苔薄白,脉细弱。

证机概要:肺气不足,表虚失固,营卫不和,汗液外泄。

治法:益气固表。

代表方:桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。两方均能补气固表止汗,但前方能调和营卫,适用于表虚卫弱、营卫不和引起的汗证,后方补肺益气,固表止汗,适用于表虚不固的汗证。

常用药:桂枝温经解肌,白芍和营敛阴,两药合用,一散一收,调和营卫;生姜、大枣、甘草辛温和中;黄芪益气固表;少佐防风达表。

气虚甚,加党参、白术健脾补肺;兼有阴虚,而见舌红、脉细数者,加麦冬、五味子养阴敛汗;兼阳虚者,加附子温阳敛汗;汗多者,加浮小麦、糯稻根、龙骨、牡蛎固涩敛汗;如半身或局部出汗者,可配合甘麦大枣汤甘润以缓急。中成药可用玉屏风颗粒。

2。心血不足证

症状:自汗或盗汗,心悸少寐,神疲气短,面色不华,舌质淡,脉细。

证机概要:心血耗伤,心液不藏。

治法:养血补心。

代表方:归脾汤加减。本方益气生血,健脾养心,适用于心血不足引起的汗证。

常用药:人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾;当归、龙眼肉补血养血;酸枣仁、远志养心安神;五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗。

血虚甚者,加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。

3。阴虚火旺证

症状:夜寐盗汗,或有自汗,五心烦热,或兼午后潮热,两颧色红,口渴,舌红少苔,脉细数。

证机概要:虚火内灼,逼津外泄。

治法:滋阴降火。

代表方:当归六黄汤加减。本方具有滋阴清热、固表止汗的功效,适用于阴虚火旺引起的汗证。

常用药:当归、生地、熟地滋阴养血,壮水之主,以制阳光;黄连、黄芩、黄柏苦寒清热,泻火坚阴;五味子、乌梅敛阴止汗。

汗出多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗;潮热甚者,加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热;兼气虚者,加黄芪益气固表。以阴虚为主,而火热不甚,潮热、脉数等不显著者,可改用麦味地黄丸补益肺肾,滋阴清热。

4。邪热郁蒸证

症状:蒸蒸汗出,汗黏,汗液易使衣服黄染,面赤烘热,烦躁,口苦,小便色黄,舌苔薄黄,脉弦数。

证机概要:湿热内蕴,逼津外泄。治法:清肝泄热,化湿和营。

代表方:龙胆泻肝汤加减。本方清肝泻火,清利湿热,适用于邪热郁蒸所致的汗证。

常用药:龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泄热;泽泻、木通、车前子清利湿热;当归、生地滋阴养血和营;糯稻根清热利湿,敛阴止汗。

里热较甚,小便短赤者,加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛,面赤烘热、口苦等症不显著者,可改用四妙丸清热除湿,方中以黄柏清热,苍术、薏苡仁除湿,牛膝通利经脉。

【预后转归】

单纯出现的自汗、盗汗,一般预后较好,经过治疗大多可在短时间内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗、盗汗,则病情往往较重。治疗时应针对原发疾病,且常需待原发病好转、痊愈,自汗、盗汗才会减轻或消失。

【预防调护】

加强体育锻炼,注意劳逸结合,避免思虑烦劳过度,保持精神愉快,少食辛辣厚味。汗出之时,当避风寒,以防感冒。汗出之后,应及时用干毛巾将汗擦干。出汗多者,需经常更换内衣,并注意保持衣服、卧具干燥清洁。

【临证备要】

1。明辨伴随症状,整体调治。汗证多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病证同时并
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