中医内科学- 第102部分

常用药：柴胡、黄芩清解少阳；瓜蒌、半夏、枳壳宽胸化痰开结；青皮、赤芍理气和络止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳。

痰饮内结，肺失肃降，见咳逆气急者，加白芥子、桑白皮化痰泻肺；咳嗽而痰难出者，加浙贝母、鲜竹沥化痰祛痰；胁痛较甚者，加郁金、桃仁、延胡索以通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕者，加黄连以配半夏、瓜蒌苦辛开痞散结；身热盛而汗出，咳嗽气粗者，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏清热宣肺化痰。

2。饮停胸胁证

症状：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，但呼吸困难加重，咳嗽气喘，呼吸急促，难于平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则见病侧胸廓隆起，舌苔自，脉沉弦或弦滑。

证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治法：泻肺祛饮。

代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在泻肺降气化痰；十枣汤和控涎丹攻逐水饮，用于形体壮实，积饮量多者。

常用药：葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮；甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。

如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均应从小量递增，一般连服3～5日，必要时停二三日后再服。应注意顾护胃气，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，宜减量或停服。

痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁通阳宽胸宣肺；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻，徒劳伤正；咳喘不减者，加桔梗、枇杷叶、杏仁宣发肺气。

3。络气不和证

症状：胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，舌质黯，脉弦。

证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。治法：理气和络。

代表方：香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络，用于咳嗽痰少、胸痛属络脉痹阻者。

常用药：旋覆花、苏子降气化痰；柴胡、香附、枳壳疏肝理气解郁；郁金、当归须、赤芍药活血行血；延胡索活血止痛；沉香芳香开闭通络气。

痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜萎、枳壳豁痰开痹；久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药活血通络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮祛饮通络；病久多正气已伤，可加黄芪、茯苓益气扶正。

4。阴虚内热证

症状：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或伴午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。

证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，肺气不利。

治法：滋阴清热。

代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红；后方清肺降火，用于咳呛气逆，肌肤蒸热。

常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍滋养肺阴；桑白皮、地骨皮清泻肺中虚热；天花粉清热生津；桑叶、枇杷叶、甘草宣肺止咳。

潮热显著者，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；虚热灼津成痰，咳嗽咳痰者，加百部、川贝母；胸胁闷痛者，加瓜蒌皮、广郁金、丝瓜络化痰通络；日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮；兼有神疲、气短、易汗者，加太子参、黄芪、五味子补气助肺。

（三）溢饮

外感风寒，玄府闭塞，致肺脾宣输失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患。如宿有寒饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒；若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。

表寒里饮证

症状：身体沉重疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或伴咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，舌质淡，苔白，脉弦紧。

证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。

治法：发表化饮。

代表方：小青龙汤加减。本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。

常用药：麻黄、桂枝解表散寒；半夏、干姜、细辛温化寒饮；五味子温敛肺气；白芍、炙甘草甘缓和中，缓和麻、桂辛散之太过。

表寒外束，内有郁热，伴有发热、烦躁、苔白而兼黄者，加石膏以清泄内热；若表寒之象已不显著，改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显、尿少者，加茯苓、猪苓、泽泻利水消饮；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子降气平喘。

（四）支饮

受寒饮冷，饮邪留伏，脾阳受伐，母病及子；或因久咳致喘，迁延反复，肺金受伤，不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多反复发作，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期以正虚为主。

1。寒饮伏肺证

症状：咳逆喘满，不得平卧，咯吐白沫痰涎，清稀量多，经久难愈，天冷受寒加重，甚者伴面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，形寒发热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

证机概要：寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降。

治法：宣肺化饮。

代表方：小青龙汤加减。本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。

常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺、散寒、化饮；半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草理气化痰；五味子收敛肺气。

饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷者，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。无寒热、身痛等表证，动则喘甚，易汗出，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆者，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺祛饮。久病邪实正已虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄而腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者，当行水散结，补虚清热，用木防己汤加减。水邪结实者，去石膏，加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁，酿生痰热，损伤肺阴，喘咳咳痰，稠厚而黄，口干咽燥，舌红少津，脉细滑数，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己、海蛤粉、黄芩养肺生津，清化痰热。

2。脾肾阳虚证

症状：喘促动则为甚，心悸，气短，或伴咳嗽气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。

证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。

治法：温脾补肾，以化水饮。

代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化水饮，用于喘促，气短，胸闷，怯寒肢冷，心悸气短者。

常用药：桂枝、附子温阳化饮；黄芪、山药、白术、炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉补肾纳气；泽泻、茯苓利水化饮。

痰涎壅盛，食少痰多者，可加半夏、陈皮化痰和中；水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛者，可加薏苡仁、猪苓、泽兰利水除湿；津血同源，痰瘀互生，久病多唇舌紫绀，加泽兰、川牛膝、益母草化瘀行水。脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上犯，虚中夹实之候，可用五苓散化气行水。

【预后转归】

本病早期及时治疗，多能控制病情，预后良好。但若饮邪内伏或久留体内，正气不复，则其病多缠绵难愈，且易因感受外邪、饮食不当、劳欲过度等因素而反复发作，进而导致病势逐渐加重。重者可因阳气衰微，饮邪独盛，导致亡阳暴脱。《金匮要略》提供了根据脉象判断预后的范例，认为久病正虚而脉弱，是脉证相符，可治；如脉反实大而数是正衰邪盛，病为重危候；脉弦而数亦为难治之症，因饮为阴邪，脉当弦或沉，如弦而数乃脉证相反之征。

【预防调护】

凡有痰饮病史者，平时应避免风寒湿冷，注意保暖；饮食宜清淡，忌甘肥生冷之物；戒烟酒；注意劳逸适度，以防诱发。

【临证备要】

1。扶正与祛邪相宜。痰饮为病，阴盛阳虚者，健脾温肾为正治之法，发汗、利水、攻逐，乃属治标权宜，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本。若痰饮壅盛，其证属实，可相机采用攻下逐饮、理气分消等法，以祛其邪。因攻下伤正，因此在攻下之后又当扶脾益气以固其本。

2。注意病证转化。痰饮的转归，主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。若肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗。

3。关于痰的形质：根据痰的形质不同，可分为有形之痰和无形之痰。本节痰饮属有形之痰的范围。无形之痰，亦由体内水液不归正化所致，并以无形的形式反映疾病过程中多种复杂症状、体征的内在本质。如痰滞在经所导致的或痒或麻或痛痹，痰浊上犯清窍所致头昏、眩晕、耳鸣、口眼歪斜，痰闭胸阳所致胸痹胸痛等，均属无形之痰。古人所谓百病多有兼痰者、怪病多从痰治等，多指无形之痰。

【医案举隅】

唐某，男，46岁，农民。1999年3月2日初诊。

病史：10天前因受凉感冒咳嗽，未予重视。昨日忽觉心悸、气短，咳则右侧胸胁疼痛，有少量泡沫痰，右侧睡卧时感到胸胁疼痛，只能仰卧或左侧卧，渐觉体力不支而来就诊。

现症：全身酸软乏力，往来寒热，右侧胸胁苦满，心烦，口苦，咽干，咳嗽，有少量泡沫痰，气短，心悸较前几日更甚，咳嗽、喷嚏时右侧胸胁更痛，因而不敢大胆进行，大便正常